大肠癌早期诊断新进展中国人民解放军北京军区总医院韩英大肠癌流行病学大肠癌世界范围内第4位最常见的恶性肿瘤2002 年发生1，020 ，000 例2002 年死亡529 ，000 例许多大肠癌是可以预防的大肠癌诊疗战略：早发现，重预防无症状筛查癌前病变的随访家族史阳性者遗传学检测是早期诊断的关键无症状筛查大肠癌的高危人群①有大肠癌病史②一级直系亲属中2人以上或1人50 岁以前患结肠癌③大肠腺瘤患者，包括已治疗者④有家族性腺瘤性息肉病(FAP) 和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC) 家族史⑤10 年以上的重症溃疡性结肠炎⑥女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者筛查和干预治疗可使大肠癌的发生率下降80 ％，病死率下降70 ％新筛查方法: 基因、肿瘤标志物检测粪便中大肠脱落细胞检测CT 仿真大肠镜CT 仿真大肠镜特点＞1 cm 息肉的敏感性变化较大需要清洁肠道准备多次重复检查要考虑放射线照射量费用高，无法活检筛查的阻力费用和医疗资源患者的依从性医疗资源:供应与需求筛查的作用筛查可以预防大肠癌筛查可以发现早期大肠癌癌前病变的随访癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5% ，管状绒毛状腺瘤约为20% ，而绒毛状腺瘤达50% ，可见腺瘤的确是一种癌前病变大肠的癌前病变在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC ）的异型增生也可视为癌前病变。UC 发生大肠癌的几率高出正常人群5～10 倍。在欧美，UC 癌变率为5％～10 ％，而我国则＜1％克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的4～20 倍，发生率约为1.8 ％，病程20 年以上者约为2.8 ％大肠癌的自然病程一些间接证据提示：从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上＜1 cm 的腺瘤倍增时间大约10 年1 cm 腺瘤发展为癌的时间约为7年早期癌发展为进展期癌大约3年（Duck’s A 期至B期需2年，Duck’s B 期至C期为1年)  通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程家族史阳性者遗传学检测APC 基因该基因定位在染色体5q21 上，种系突变的个体中几乎100% 的大肠腺瘤都可发展成为大肠癌在一般人群中，APC 基因的突变率约为1/500 ，在大肠腺瘤中占60% ，在整个大肠癌中占1% 。该基因的突变DNA 在粪便中检出的阳性率＞70% FAP 患者APC 基因种系突变MMR 基因（错配修复基因）包括hmsh2 、hmlh1 、hpms2 、hmsh3 和hmsh6 。其分别定位于2p21 、3p21 、2q31-33 、7p22 和2p21 这些基因对DNA 的错配具有修复功能家族史阳性者遗传学检测我们对130 余个HNPCC 家系进行了研究，对34 个HNPCC 家系的肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62% ，其中高度微卫星不稳定率为80.77% ，低度微卫星不稳定率为3.85% ，微卫星稳定率仅为15.38% 散发性结直肠癌也可表现为MSI ：西方统计资料为15% 左右，我国约18% 的患者为高度MSI （MSI-H ）在我国所有原发性结直肠癌患者中，50 岁以下的患者占32.8% ～41.5% ，其中30 岁以下的患者占3.2% ～5.1% 对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测肿瘤标志物检测的意义早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测各实验室间的检测结果必须明确、一致当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低目前常用的癌胚抗原(CEA) 不能作为早期诊断或预测，但是有助于监测有无复发内镜检查是早期诊断的重要手段内镜检查手段及方法常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等例如：乙状结肠（部位）有一直径1 cm （大小）的无蒂隆起性病变（形态，存在）；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病变（性质）；浸润深度为sm 轻度浸润（浸润深度）存在诊断（识别病变）内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为0  进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容易漏掉病变。一般情况下，在退镜的同时进行观察。许多病变是在退镜时发现的。存在诊断（识别病变）平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜色泽有无改变（是否发红，有无颜色变化），血管影像是否消失，有无出血斑，表面有无凹凸不平，管壁是否变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上述情况外，还要注意隆起的形状等部位诊断内镜下发现病变后必须正确记录其部位。可在内镜下进行局部点墨，该方法安全可靠。具体作法是：无菌墨汁在病变旁2 cm （或对侧）黏膜下注射如果内镜术后1周左右即进行手术者还可在病变部位放置钛夹，以便术中寻找（透视下或触摸）大小诊断物体近观则大，远观则小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参照物，小的病变可用打开的活检钳来粗略估计简易胶圈法（将破的气球剪切成直径6 mm 的圆形，用活检钳送至病变旁），对比法方便、实用而且可以照像形态诊断详细的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断分为：隆起型（Ip,Isp,Is ）和表面型表面型又分为：表面隆起型：Ⅱa,Ⅱa+dep 表面凹陷型：Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa 表面平坦型：Ⅱb,Ⅱb+Ⅱa 工藤教授依据sm 浸润率，提出大肠肿瘤的内镜下分型：凹陷型（Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa ，Ⅱa+Ⅱc,Ⅰs+Ⅱc ）：sm 浸润率28.4% 匍行蔓延生长型（或侧向生长型，laterally spreading growth ，LST ），sm 浸润率7.8% 隆起型（Ip,Isp,Is ，Ⅱa,Ⅱa+dep ，Ⅱb ）：sm 浸润率1.2%  此种分型的目的是为了决定是否进行内镜下治疗。凹陷型早期癌5 mm 大小即可有sm 浸润，11 mm 以上的病变则多已发展为sm 深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期癌”性质诊断肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包括腺瘤和癌常规的诊断步骤是发现病变首先活检，根据病理结果决定治疗方案。但是常规活检存在以下问题: 内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后可导致播散或转移原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层纤维化形成，影响EMR 切除（非提起征+）腺瘤内部分癌变时，即使有sm 癌，由于取材部位不同有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤pit pattern ( 隐窝腺管开口)的分型及意义Ⅰ,Ⅱ型为非肿瘤性所见。ⅢL 型绝大多数为轻～中度异型腺瘤；20 mm 以上的病变可发生sm 浸润，形态多为隆起型病变。Ⅲs 、Ⅳ及Ⅴ型为肿瘤性结构。其中，Ⅲs 型为凹陷型原位发生癌（de novo ），sm 浸润率为3.9% Ⅴ型（结构紊乱）病变即使4～7 mm 亦可发生sm 浸润其他用于早期诊断的新技术激光诱发荧光、NBI 光学染色技术对病变的性质进行初步判定，并在其引导下进行活检。这些新技术既提高了病变的检出率，亦降低了盲目活检率，对于大肠癌的早期诊断具有实用价值完全活检将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR ），是兼诊断、治疗双重作用的活检。主要侧重于诊断。该活检法避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病变如果病变性质不明确，特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检，先进行染色、放大内镜观察，初步判定病变性质、范围、浸润深度，而后进行“完全活检”为宜浸润深度对于表面型（平坦型）的肿瘤可用放大内镜染色或超声内镜来判定其浸润深度亦可采用简便易行的黏膜下注射鉴别法，判定有无“非提起征”。如果阳性，则为sm 深层浸润sm 浸润深度的诊断直接关系到治疗，因此sm 浸润深度的判定十分重要日本分类法sm1 （浸润深度达sm 层的上1/3 ）sm2 （浸润深度达sm 层的中1/3 ）sm3 （浸润深度达sm 层的下1/3 ）内镜下判定浸润深度的简易方法在内镜下快速、简便、准确地判断哪些病变可以内镜下完全切除，哪些肿瘤不宜在内镜下切除有一定难度“非提起征”（non-lifting sign) 对内镜下判别具有较高的敏感性和特异性，且非常实用谢谢！* * *