大肠疾病临床病理学一、大肠炎症性疾病（一）慢性结肠炎（Chronic colitis ）病因不明的非特异性结肠炎临床上以腹泻、腹痛为主要表现粪常规检查:白细胞(-) 细菌培养(-) 病理组织学为轻度慢性炎症内镜(主要位于直肠、乙状结肠)：粘膜光滑，充血、水肿血管纹理增粗、紊乱或见肠粘膜糜烂、点状出血肠粘膜充血、水肿点状出血糜烂（二）溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis ）非特异性炎性肠病可发生于全大肠，以直肠、乙状结肠多见年轻人多见临床主要表现为腹痛、腹泻和粘液脓血便，直肠受累可致里急后重。粪便镜检：红细胞（＋）、白细胞（＋）血沉加快（三）溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis ）非特异性炎性肠病可能与某种病原体侵入肠上皮及其所致自身免疫反应有关节段性或跳跃式分布的溃疡性病变以回盲部最为常见多发于青壮年临床主要表现多样化，易出现肠瘘、肠梗阻等并发症（四）缺血性结肠炎(ischemic colitis) 由结肠某段供血不足所致多见于老年人常为其它疾病的并发症好发于肠系膜下动脉供血区，特别是脾曲、降结肠和乙状结肠病情变化快临床主要表现：突发性、间歇性腹部绞痛和便血、腹泻（五）肠结核(intestinal tuberculosis) 经口感染好发于回盲部和右侧结肠临床主要表现：腹痛大便习惯改变发热体重下降组织病理学：典型特征：干酪样坏死性结核肉芽肿（六）伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis) 机制:肠道菌群失调致病菌:艰难梭状芽孢杆菌(clostridium difficile) 临床表现: 腹泻、腹胀及腹痛（七）阿米巴结肠炎(colonic amebosis) 致病因素：溶组织阿米巴临床主要表现：原虫性结肠炎（痢疾症状）（八）大肠血吸虫病(schistosomiasis) 致病因素：血吸虫卵沉积于粘膜和粘膜下层临床主要表现：急性期：急性卡他性炎症后期：粘膜萎缩息肉状增生肉芽肿形成二、其它大肠疾病（一）放射性结肠炎(radiation colitis) 腹部接受放射治疗所致的大肠肠壁炎性疾病一般发生在放射治疗后3个月至1年以放射性直肠炎最多见，其次是乙状结肠。（二）胶原性结肠炎(collagenous colitis) 原因不明的以结肠粘膜上皮下带状胶原沉积致使基底膜增厚为特征的慢性结肠疾病中年女性居多，无发热等其他全身症状临床表现：间断或持续性慢性水样腹泻内镜：轻度慢性炎症性改变病理：上皮下有明显增厚的胶原纤维带以隐窝间表面上皮下增厚最明显（三）结肠憩室(diverticula) 结肠壁上突出肠腔的袋状物根据病理形态可分为真性憩室和假性憩室憩室除并发炎症、出血及穿孔外可无任何症状。内镜：憩室多表现为肠壁上有圆形或椭圆形的洞穴憩室一般不作病理活检（四）大肠单纯性溃疡非特异性良性结肠溃疡单发为多见活动期溃疡与胃、十二指肠溃疡相似，可合并出血和穿孔临床症状不典型，主要是腹痛，部分有便血、排便习惯改变。内镜：表浅性溃疡，有弹性，周围粘膜稍隆起。病理学检查：粘膜呈慢性非特异性炎症改变（五）大肠黑变病(melanosis coli) 以结肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性病变内镜：主要表现为粘膜色泽的改变，典型为棕褐色或黑褐色色素呈颗粒状、网条状或虎皮花斑样弥漫分布于结肠粘膜上病理特征性改变：固有层内有大量含色素颗粒的单核吞噬细胞沉积上皮细胞层正常三、大肠息肉肿瘤性		 　　非肿瘤性腺瘤		 错构瘤性管状			Peutz-Jeghers 息肉及其综合征绒毛状		 幼年性混合性		 幼年性息肉及息肉病			Cronkhite-Canada 综合征? 腺瘤病	 炎症性家族性多发性腺瘤病	 炎症性息肉及假息肉病多发性腺瘤病	 血吸虫卵性息肉Gardnen 综合征		 炎性纤维增生性息肉Turcot 综合征	 淋巴样息肉	 增生性	 增生性息肉	 粘膜小结（一）腺瘤1、单发性腺瘤组织学分型：腺管状、绒毛状和混合性Shinya 的标准（1979 ）：绒毛成分<25 ％, 管状腺瘤25%~75 ％, 混合性腺瘤>75 ％, 绒毛状腺瘤。2、大肠腺瘤病(1) 家族性腺瘤病：癌变率高(2)Gardner 综合征：伴有骨或软组织肿瘤骨瘤好发于胯骨、头盖骨和长骨手术后肠系膜好发硬纤维瘤头、背、颜面和四肢可发生皮脂腺囊肿和上皮样囊肿牙齿畸形大肠内腺瘤形成较迟，可于消化道外病变以后出现，腺瘤数目较少，癌变的年龄较高。（二）息肉1、幼年性息肉(juvenile polyp) 青少年多发，中、老年偶见。息肉多达10 个以上者称幼年性息肉病。内镜：多为单发直肠、乙状结肠多见息肉多有细长蒂，只有小息肉为无蒂型。表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血。超声内镜呈粘膜起源的不均匀回声肿物，突向管腔，内部有不规则或圆形无回声区。组织学：大量结缔组织中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊肿，因此又称潴留性息肉。腺管由单层上皮组成，无异型，部分腺管因大量粘液潴留而扩张成大小不等的囊腔。腺体间有丰富的纤维结缔组织，含多量血管和炎性细胞。幼年性息肉可以恶变但极为少见。2、Peutz-Jeghers 综合征和Peutz-Jeghers 息肉（黑斑胃肠息肉综合征）特征皮肤粘膜色素斑：黑褐色，常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面等处胃肠道息肉遗传性内镜（息肉特征）分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，呈散在分布息肉发现年龄较色素斑晚常散在多发，大小差异明显，有蒂或亚蒂，且蒂较粗组织学改变腺管上皮增殖，杯状细胞大量增生息肉中间质丰富，伴平滑肌纤维长入，极少癌变3、增生性息肉(hyperplastic polyp) 又称化生性息肉，常见，多见于中老年人，好发于直肠。内镜：常为小丘状隆起，直径多在2~5mm 直径之间。息肉表面光滑，质地软。通常单发，约10 ％多发。组织学：腺体上皮细胞排列密集，但保持正常形态和极性，增殖细胞仍局限于腺管下三分之一腺管增粗，形态规则，表面细胞仍是分化成熟的杯状细胞和吸收细胞，典型者形成锯齿状，粘液分泌旺盛，呈过成熟表现在同一息肉中可同时出现腺瘤和增生性息肉的组织学特征，故存在恶变的组织学基础4、炎性息肉(inflammatory polyp) 常继发于大肠各种炎症性疾病　　炎症　→　肠粘膜损伤　→　再生修复　→　纤维组织增生内镜：息肉形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样或索条状，有些呈粘膜桥状息肉表面光滑，色与周围粘膜相同，质软组织学：主要为炎性增生，腺体可出现明显萎纤维性息肉:在炎性息肉的基础上，出现肌纤维组织和血管增生时，常有多量嗜酸性粒细胞浸润多发性炎性息肉:多在慢性结肠炎的基础上发生，常见于溃疡性结肠炎、肠Crohn 病等，息肉本身一般无恶变倾向四、大肠癌大肠癌为常见的恶性肿瘤，在我国为第4位。大肠癌多见于40 岁以上成年人以左侧结肠，尤以直肠和乙状结肠多见。多为单发。大肠癌的症状并不典型，早期大肠癌易于漏诊。大肠癌的发生腺瘤的癌变直接起源于大肠正常粘膜生发中心的干细胞( de nove 癌) （一）早期大肠癌（二）进展期大肠癌形态多样，以粘膜隆起性肿物、溃疡、肠壁僵硬、狭窄为基本表现内镜：按Borrmann 分类Ⅰ型癌：常呈菜花样，多见于右侧结肠Ⅱ型癌：以形成较大溃疡为特征，周边呈结节状围堤，如火山口状Ⅲ型癌：最常见，因癌肿向肠壁浸润而致隆起性肿瘤境界欠清楚，表面形成溃疡Ⅳ型癌：多发生于左侧结肠，癌组织弥漫浸润使肠壁增厚，可累及肠管全周组织学：腺癌、乳头状癌粘液腺癌(粘液癌)、印戒细胞癌（三）吻合部复发癌发生于手术后患者，常伴器官转移内镜：吻合部隆起性肿物，伴充血、水肿、糜烂及出血，并有脓性渗出物附着，吻合口常形成狭窄超声内镜：肠壁低回声肿块影，管壁层次不清，结构破坏组织病理学：吻合口见癌组织，临床上常遇见吻合口未见复发而出现肠外转移的情况五、大肠其它肿瘤源于其它细胞良性肿瘤多位于粘膜下，表面粘膜正常常见平滑肌瘤，其次为脂肪瘤恶性肿瘤多为类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤谢谢！放射性肠炎胶原性结肠炎　　　　　　　　　　胶原纤维染色大肠单纯性溃疡大肠息肉的组织学分类大肠有蒂腺瘤大肠无蒂腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤癌变绒毛状腺瘤癌变(3)Turcot 综合征：由大肠腺瘤病和中枢神经系统的胶质细胞瘤、髓母细胞瘤或垂体肿瘤组成大肠内腺瘤较少，散在，总数不超过200 个腺瘤发生早，恶变早，一般在20 岁以下，女性多见与遗传有关。(4) 多发性腺瘤：腺瘤从数枚到数十枚，不超过100 枚腺瘤以管状和混合性多见，绒毛性较少在癌家族和腺瘤家族中发生率明显高于一般人群发病年龄较大，平均45 岁，癌变年龄较高家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生腺瘤不典型增生的三级分类法(Morson 等) 表现为两种异型均较显著，胞核复层，占据整个上皮细胞的胞质，杯状细胞罕见或消失。上皮细胞极性消失。腺管延长、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背多见，有的出现筛状结构。重度(Ⅲ级) 表现为细胞异型加重并出现组织学异型性，胞核复层，占据上皮细胞的2/3 ，细胞极性仍存在，腺管延长并扭曲，大小不一。中度(Ⅱ级) 以细胞学的异型性为主，腺管内杯状细胞减少，核呈笔杆状，紧挤，复层排列，但高度不超过细胞的1/2 ，腺管稍延长。轻度(Ⅰ级) 组织学特征分级轻度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生幼年性息肉幼年性息肉伴不典型增生并癌变结肠增生性息肉结肠增生性息肉炎性息肉与纤维增生性息肉隆起型表面型Ip ( 有蒂型) Isp( 亚蒂型) Is ( 无蒂型) 扁平IIa( 表面隆起型) 凹陷IIc( 表面凹陷型) 平坦IIb( 表面平坦型) 早期大肠癌的丸山分型早期大肠癌的内镜观察早期大肠癌癌组织局限于粘膜或/和粘膜下层进展期大肠癌内镜所见腺癌、印戒细胞癌、粘液腺癌、乳头状癌* * 前　言一、大肠炎症性疾病二、其它大肠疾病三、大肠息肉四、大肠癌　　早期大肠癌　　进展期癌　　吻合口复发癌五、大肠其它肿瘤粘膜层内淋巴细胞、浆细胞浸润，间质水肿。内镜检查：病变连续性粘膜变化充血、水肿、质脆、触之易出血或呈颗粒状，失去光泽溃疡特征多表浅、多发、形态各异，大小不一表覆渗出物或血性粘液部分溃疡边缘或中心出现岛状息肉慢性修复期改变肠管变细结肠袋消失肠管短缩炎性息肉（形状多样、可有蒂，可形成粘膜桥）组织病理学：非特异性炎症反应，常以急性炎反应、隐窝脓肿形成为特征粘膜及粘膜下层改变血管高度扩张充血间质水肿弥漫性炎细胞浸润溃疡特征表浅溃疡底仅有薄层肉芽组织隐窝脓肿粘膜腺体增生，形成炎性息肉粘膜糜烂粘膜糜烂炎性息肉粘膜间桥中性粒细胞浸润，隐窝脓肿形成内镜