胆道疾病Diseases of Biliary tract 解剖生理解剖生理功能影像诊断（Diagnosis of Image ）B型超声扫描X线检查纤维胆道镜检查胆囊结石病因病理(二)慢性胆囊炎(三)继发性胆总管结石临床表现及诊断治疗原发性胆管结石（Primary Choleithes ）病因病理临床表现及诊断治疗胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tract ）病因病理：临床表现诊断治疗Summary Diseases of Biliary tract Primary Cholelithes 1. 肠功能紊乱2.Oddi 括约肌功能失调蛔虫入胆道不全阻塞胆道完全阻塞胆道虫体形成结石核心无黄疸细菌进入胆汁逆入胰管胆管炎胰腺炎1. 腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性2. 呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3. 发热、黄疸：继发胆道感染。4. 实验室检查：WBC 轻度升高，嗜酸粒细胞升高1．临床表现2．辅助检查：B超胆道造影3．鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔1．非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆2 ．手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染* * 1. 肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2. 肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊3. 胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成（一）肝细胞：每天分泌800 ～1000ml （二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg) (一)诊断胆系结石：胆囊内>95%  肝外胆管70% 左右肝内胆管>60% ( 二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90% ( 三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石(一)腹部平片：10-15% 胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous  Transhepatic Cholangiography, PTC ）及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD 可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP ）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi 括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2. 经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT ：为无创检查：术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况（Cholecystolithiasis ）（一）代谢改变1. 胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。（一）急性胆囊炎胆囊管梗阻↓内压升高↓粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生↓胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓胆囊积水胆囊萎缩继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐2 ．体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy 征阳性，右上腹可及肿大胆囊3 ．辅助检查：WBC:  早期：正常后期：升高B 超：胆囊增大，壁增厚，双层（二）慢性胆囊炎1．症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2 ．体征：可有右上腹深压痛，不适感3 ．B 超：可明确诊断（一）急性胆囊炎2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1) 胆囊切除术：发病72h 以内(2) 胆囊造瘘术：发病>72h 或术中解剖不清(3) 胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等胆总管探查指征：a．有黄疸病史b ．术中扪到胆总管结石c ．术前、术中造影见胆总管结石d ．术中发现胆总管扩张>1.5cm ，或狭窄、炎症者e ．胰腺有急性、慢性炎症病变f ．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2 ．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者(1) 低脂饮食(2) 利胆(3) 溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4) 超声碎石治疗(5) 中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素（一）寄生虫感染：1 ．致胆道感染2 ．虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖结合胆红素↓↓产生β- 葡萄糖脱酸酶胆色素结石←游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：原发性胆管结石↙↘急性胆管炎化脓性胆管炎↙↘胆管溃疡败血症、中毒性休克↙↘↓胆道出血胆管狭窄肝硬化(一)症状：Charcot 三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：Charcot 三联征＋休克、精神症状肝内胆管结石症状：高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑1′胆红素↑尿胆红素阳性2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石3．CT ：4．PTC 或ERCP ：肝内胆管不显影、狭窄、扩张（一）急性发作期的治疗原则1．手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁2．其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD ）或PTCD （1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。（二）择期手术的治疗原则1．手术治疗原则：(1) 尽可能取尽结石(2) 解除胆管梗阻狭窄(3) 保证术后胆管引流通畅方法: (1) 胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。(2) 内引流术：胆管空肠Roux-Y 吻合(3) 肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等2．溶石疗法：通过T管灌注溶石药物3．机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石4．中西医结合治疗：