膽結石Gallstone  Cholelithiasis  膽道功能膽道系統可能出現結石，包括肝內膽管結石、總膽管結石及膽囊結石等，而一般俗稱的膽結石則是指膽囊結石。膽道的功能是儲存及排除肝臟所分泌的膽汁,結構包含膽囊.膽囊管.膽管.總膽管,膽囊位於肝臟右葉下方,由膽囊管接合總肝管成總膽管膽汁主要成分:膽酸.磷脂質.膽固醇.膽紅素,人類肝臟一日最少分泌800~1000ml 膽汁,1/3 經膽管進入十二指腸,2/3 儲存於膽囊並受之調節,膽汁經過總膽管排入十二指腸,其中的膽鹽可以乳化脂肪,幫助消化與吸收。而膽紅素被腸內細菌分解,轉變成褐色素,就構成大便的顏色。食物以脂肪最容易刺激CCK(cholecystokinin) 分泌,蛋白質次之,碳水化合物最弱,CCK 會刺激膽囊收縮將膽汁排至十二指腸流行病學及發生率www.book118.com : 10~20% 的成年人罹患膽結石,美國每年約有近一百萬人被診斷出罹患膽結石台灣:11~36% 的成年人罹患膽結石患有膽結石的人,約有20% 有症狀,80% 暫時沒有症狀(18~20% 日後會產生症狀,80~82% 則是終生無症狀), 有些人可能一生都不知道患有膽結石,有症狀的患者中約15~20% 會產生併發症多數醫師建議尚無症狀患者不需做預防性的膽囊切除手術(預防性的摘除膽囊並無法預防膽道其它併發症)  膽結石的種類膽固醇結石（cholesterol stones): 在美國,膽固醇結石約占75%~85%, 形成的原因和膽汁內的膽鹽,卵磷脂濃度低下,相對的膽固醇於膽汁中呈現超飽和而沈澱析出結晶,形成膽固醇結石,大多呈乳白色或淡黃色,近年來台灣,因高脂肪的飲食,膽固醇結石的比例也略為上昇。膽色素結石（pigment stones ）:膽色素代謝不平衡所致,主要發生在有溶血疾病的病人或是有細菌及寄生蟲感染的病人,較常見於東南亞及一些未開發國家,呈黑色或深褐色。混合性結石:在台灣大多數(約60%) 為此,成份為不溶解性的黑色素與磷酸鈣及碳酸鈣及膽固醇綜合體。罹患膽結石的危險因子種族:北美印地安人患膽結石的機率高於白種人及黃種人年齡:年齡愈高罹患機率也較高,尤其是40 歲以上性別:成年期之後,女性罹患機率高於男性(約4:1), 尤其是懷過孕的女性(生三胎以上的女性) , 懷孕改變膽固醇的新陳代謝使膽汁之飽和度增加,加上膽囊弛張性縮收不良,易有結石情況發生肥胖:長期攝取過多的熱量會促使膽固醇合成增加家族史:父母其中一方患有膽結石的,罹病機率亦高於一般人罹患膽結石的特徵飲食:飲食中飽和脂肪酸與精緻碳水化合物攝取較多者,膽結石的發生率會增加,此外近來的研究發現堅果的攝取似乎能降低膽結石的發生率(健康飲食的脂肪來源,有大部分是來自於堅果類)研究發現,飲食富含不飽和脂肪酸的男性將來發展成膽結石的機率可降低18%  藥物:長期服用避孕藥,以及停經後補充女性荷爾蒙膽結石發生機率是沒有使用者的2~3.7 倍(Estrogen 會增加膽汁中膽固醇的飽和度), 另外少數藥物如:用在肢端肥大症的Octreotide, 及降血脂的fibrates( 會增加膽汁中膽固醇的飽和度), 亦可能導致結石的情形. 疾病:溶血性貧血. 細菌或寄生蟲感染. 糖尿病(糖尿病人易產生結石,歸因於膽汁中,膽固醇分泌過多及膽囊運動性失張). 胰臟疾病(造成膽鹽之消化吸收不良,因此提高結石之可能) . 腸道手術後(某一些先天性吸收不良的腸道疾病及發炎性腸病變,例如:克隆氏症,經手術切除終末端迴腸,或繞道手術,因膽鹽再吸收功能喪失) 臨床症狀膽結石常見症狀是右上腹或右肩胛骨下方痛,也可能是劇痛.絞痛,尤其在飯後更明顯,特別是食了油膩食物後。有時候會痛到背部,痛得厲害時甚至會引起噁心嘔吐。打嗝.發燒AST.ALT 數值昇高( 可能因結石阻塞膽道造成膽道內壓力上升進而造成肝細胞凋零) 疼痛位置併發症膽結石的診斷(1) X 光攝影:只能診斷約10% 的結石(鈣化程度較明顯者), 膽固醇結石多是放射線透性超音波: 診斷率可達90%~95% 左右,安全經濟快速(檢查前需禁食4~6hr 以提高準確性) 逆行性內視鏡膽道攝影(E R C P ): 這是膽道結石常做的一種檢查(單純膽結石不必做)像做胃鏡一樣,將內視鏡吞入十二指腸,由內視鏡打入顯影劑再照X光,所以必須在X光檢查室進行經皮穿肝膽道攝影(Peroutaneous transhepatic cholangiography): 這種檢查方法是使用細針直接經由皮膚將顯影劑打入肝管內,通常會因病情需要放入一條引流管,將膽汁引流出來。當有黃疸情形時或是總膽管有阻塞時,醫師會建議病人接受這項檢查,檢查時須在X光檢查室內進行。膽結石的診斷(2) T型管膽管攝影:這種檢查在接受膽道手術後有留置T型引流管時才會做,檢查時間在接受膽道手術一週後才可以執行(所以大部份是在出院後回來門診時才會做)顯影劑由膽汁引流管打入之後照X光,醫師以X光片來確定膽管內傷口癒合情形,以及是否有結石殘留,如果一切正常,醫師會考慮將T型引流管拔掉。電腦斷層攝影:並非最好的診斷方式,可用來評估結石鈣化的程度,並大幅提高早期診斷膽結石.膽囊息肉.膽囊腫瘤.甚至原發性膽囊癌核子醫學造影:於口服或靜脈注入放射性核素,膽囊不顯影,但核素的停留時間可用來觀察是否有膽道阻塞的現象治療方式一(1) 疼痛的消除：治療這類病人最優先考慮,一般說來給予解痙劑,非固醇類止痛劑及麻醉性止痛劑有效止痛,但嗎啡則不適當,因為嗎啡會引起華特氏括約肌攣縮.增加膽道壓力反而更加劇疼痛。(2) 當有發炎的症狀時,醫生會視需要使用抗生素來控制發炎反應。(3) 膽囊切除是治療症狀性膽囊結石最根本的治療方式,當絞痛發生一次,90% 以上會再發生,但開刀的危險性需評估因年齡.肝硬化.糖尿病.腎功能失全.心臟血管病變等因素的存在傳統開刀: 併發症小於0.5%, 唯傷口較大(7~15 公分), 需住院7~10 天,約2個月才能完全恢復.  腹腔鏡切除術: 1987 年,併發症約1.6%~8% 左右,已取代了傳統開刀方式,因其傷口小,僅須住院2~3 天,約兩星期即可完全恢復.  手術適應症已併發急性症狀:急性膽囊炎.急性膽管炎.急性膽石引發胰臟炎已併發慢性症狀:廔管.膽囊癌單純膽結石患者合併施行其他腹腔手術的同時.不便就醫者.糖尿病患者…等術後手術後,為了讓殘留的小碎石或膽汁流出,保持膽道通暢及便於執行術後膽管攝影及膽道鏡檢查,醫師會在病患腹部留置Ｔ型引流管,Ｔ型管留置的時間因個人病況不同而異,醫師會依據膽管攝影及膽道鏡檢查之結果決定,通常需留置數週至數月之久Ｔ型管照顧的注意事項( 一)記錄每日的引流量及顏色.性質,正常小於400-500 cc/ 天　　 ( 二)飲食:＊定時.定量,細嚼慢嚥,且飯後宜休息30 分鐘　　　＊避免油膩.油炸.糯米類及易產氣的食物(如大豆.洋蔥等)　 ＊採低脂飲食4-6 週及低膽固醇食物　　 ＊可多喝運動飲料補充體內電解質 ( 三)應充分休息,避免過度勞累,勿劇烈運動,如爬山.游泳 ( 四)保持清潔,可以淋浴,浴後傷口應馬上消毒換藥並更換紗布　 ( 五)儘量穿寬鬆衣服,以避免壓迫引流管開始時每次關閉三至四小時,再打開十五分鐘(依醫師指示), 晚上不必關閉,如腹部有飽脹感覺,可以打開引流,再予以關閉,二、三天後,如無不適現象,則白天、夜晚全部關閉不必打開治療方式二(3) 口服藥物使用對象:無複雜性之膽絞痛及手術治療併發症高危險群使用時機:直徑小於20mm 放射穿透性結石浮動於有功能的膽囊中的患者藥物:chenodeoxycholic acid (CDCA) 13~16mg/kg/day,Bid  ursodeoxycholic acid (UDCA) 8~10mg/kg/day,Tid, 治療時間:一年半至兩年(美國:約40~50% 溶解成功) 藥理作用:促進膽汁分泌,降低膽汁中膽固醇的飽和度,以利於溶解復發:治癒停藥的患者,兩年內約有50% 會再度復發治療方式三(4) 體外震波碎石術:結石碎片可自行排出或在此項治療後合併口服膽石溶解藥品(5) 經打入溶解膽結石藥物:經內視鏡或導管將MTBE(methyl-tertiary butyl ether) 直接注入膽囊中,數小時內可溶解未鈣化之膽結石,不適用於鈣化結石Ursodeoxycholic acid (UDCA) 作用:  賦活肝臟細胞利膽機能,促進膽色素排除促進肝醣生成作用脂肪分解酵素活化劑量: 8~10mg/kg/day,Tid 適應症:膽固醇系膽結石溶解治療(署核) 維護肝臟機能.膽汁分泌不全.膽管炎.膽囊炎交互作用:避免與含Al 之藥品併服預防低脂-- 過多的脂肪易引起肥胖,而肥胖者的確容易罹患膽結石,尤其對於已經有膽結石的人,油膩的飲食(不論是何種油脂)通常會刺激膽囊的收縮,引起不適,當限制脂肪的攝取時,多數患者疼痛不適的症狀可以減輕或消除,在限制脂肪攝取時，特別要小心的控制飽和脂肪的量,因為飽和脂肪會促進體內膽固醇的合成,使膽結石更形嚴重,因此要減少動物性脂肪的攝取,去皮.去油脂的瘦肉是較好的,同時要注意選擇烹調用油高纖維-- 膽汁的主要成份是膽酸,肝臟製造膽酸的原料則是膽固醇,蔬菜.水果.全榖類和全豆類等食物中所含的高量纖維質,可以在腸道內吸附膽酸隨糞便排泄,當這些原本會再被小腸回收利用的膽酸被排泄掉時,肝臟會利用血液中的膽固醇製造新的膽酸,於是體內的膽固醇含量會降低,連帶的使可能溶於膽汁中的膽固醇減少,於是使膽結石的發生率減低,不過要注意的是,若是膽結石已經造成不適,則要注意避免一些可能會造成脹氣的食物,如乾豆類.洋蔥.甘藷.蘿蔔等，以免使症狀加劇預防低糖-- 過多的糖分可能是引起肥胖的原因之一,因此限制糖的攝取是預防肥胖和膽結石的方法之一低膽固醇-- 在膽結石的成因中,膽固醇佔了相當重要的地位,因此若是能夠控制飲食中膽固醇的攝取量,則可以使膽汁中的膽固醇含量減少,減低結石的機會。要減少膽固醇的攝取，除了要減少油脂，特別是飽和脂肪的攝取外，也要控制直接自食物獲得的膽固醇(每天低於300 毫克)。運動-- 對於預防和治療膽結石,有一個與飲食無關直接關係但卻也有效的方法,就是運動。低強度有氧運動可以減肥(控制體重), 使血液中的壞膽固醇減少,好膽固醇增加,不僅使膽結石的機會減少，也減少罹患了心血管疾病的機會。來試試吧! 低糖、低脂、低膽固醇和高纖維的飲食其他-- 一些研究指出，維生素A和維生素E對於預防和治療膽結石有一定程度的幫助，因此建議多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜並且補充維生素E。此外，維生素C可以保護維生素E不被破壞，也要適量補充。膽道感染膽道感染多數是G(-), 以E.coli,Entercoccus,Pseudomonas aeruginosa 及Klebsiella pneunoniae 較常見,多重菌種感染也相當常見考慮醫療資源，配合不濫用抗生素的大原則，則gentamicin ( 或tobramycin) 加上piperacillin 及chloramphenicol ，也是值得推薦的治療方法。亦可使用amikacin 配合vancomycin 及較新的抗生素如imipenem 及ciprofloxacin 等來做為經驗性治療資料來源Annals of Internal Medicine(volume 141, issue 7, p514-522 The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th,p324~325 常用藥物治療手冊內科學精華吳明瑞.林稜傑.徐正一.陳逸川譯內科學誌第14 卷五期內科學誌第17 卷一期Drug information handbook 11th  * *  十二指腸膽囊阻塞的結石胰臟胰管總膽管膽囊管肝管0.3% 1% 膽囊癌0.3% 1% 膽結石性腸阻塞0.1% 3% 膽囊廔管0.3% 1% 氣腫性膽囊炎0.6% 2% 膽囊穿孔50%~90% 85%~95% 慢性膽囊炎2% 5% 亞急性膽囊炎5% 15% 急性膽囊炎無症狀之膽結石有症狀之膽結石併發症比率感染+ 消化膽酸鹽及卵磷脂膽固醇結晶結石結合型膽紅素非結合型鈣膽紅素鈣結石大腸桿菌、克雷白氏桿菌、G(-) 腸道細菌分泌酵素*