胆石症(cholelithiasis) 病例1  女性，46 岁，体检时胆囊内有直径1 . 5 cm 的强回声，其后有声影，重力试验阳性，胆囊大小3×8 cm ，壁厚0. 2 cm 。病人从未有过任何症状。查体无任何体征。问题1：对于该病人应如何处理？对于该病人不需要立即手术，但需要观察和随诊。20%~40% 的胆囊结石病人可终身无症状，而在体检、手术或尸检时偶然发现——静止性胆囊结石。问题2：无症状的胆囊结石的手术适应证口服胆囊造影胆囊不显影结石直径超过2 cm  合并糖尿病者在糖尿病得到控制时老年人和有心功能障碍者多发的小结石病例2：一女性，38 岁，近4年，经常在进食后，特别是进油腻食物后出现上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气。有时出现阵发性上腹部绞痛，伴肩胛部和背部疼痛。皮肤、黏膜无黄染，腹软，无压痛。多次行胃镜检查均正常。肝胆CT 无异常所见。问题1：该患者可能是什么疾病？应该进一步做什么检查？该患者可能是胆囊结石应做肝胆B超问题2：该患者如何治疗？胆囊切除开腹手术或腹腔镜胆囊切除问题3：腹腔镜胆囊切除的禁忌症？疑有癌变者合并原发性胆管结石及胆管狭窄腹腔内严重感染及腹膜炎腹腔广泛粘连合并妊娠出血倾向及凝血功能障碍严重心肺等重要脏器功能障碍问题4：胆囊切除时，胆管探查的指征？术前证实或高度怀疑胆总管结石梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史反复发作胆绞痛、胆管炎胰腺炎病史术中胆管造影证实有结石，胆管梗阻或胆管扩张术中扪及胆总管有结石、蛔虫或肿块胆总管扩张直径在1cm 以上，管壁明显增厚胆囊结石小，可进入胆总管内有胰腺炎表现胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒问题5：如何减少不必要的胆管探查术中经胆囊管行胆管造影病例3 一女性，39 岁，上腹痛、发热、黄疸反复发作6年，每次发作时，在当地抗炎治疗有所缓解。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，剑突下有深压痛。问题1：此病例为进一步明确诊断应首先做什么检查？问题2：该患者的诊断？何谓Charcot? 应与哪些疾病相鉴别？腹痛寒战、高热黄疸肾绞痛肠梗阻壶腹癌和胰头癌问题3：如该病人的B超所见为：肝内、外胆管扩张，胆总管直径2.3cm, 其内有强回声，其后有声影，胆囊壁厚0.4cm ，其内也有两个强回声，其后有声影。应如何治疗？治疗原则？具体的手术术式？手术治疗原则：术中尽量取尽结石解除胆管狭窄和梗阻去除感染病灶术后保持胆汁引流通畅胆囊切除，胆总管切开取石，胆管探查，T管引流问题4：如何减少结石的残留率？术中胆管造影术中B超术中纤维胆道镜检查问题5：该病人手术后影注意观察什么？胆汁的量颜色性质有无沉淀问题6：该病人术后10 天左右应做什么处置？先闭管1、2天，如无任何不适，行经T管胆管造影，无异常发现，造影24 小时后，闭管2、3天，仍无症状，可拔除T管。如T管造影疑有结石残留，则保留T管6周以上，行纤维胆道镜检查。病例4 一女性病人，67 岁，10 年前因胆囊结石，胆管结石，行胆囊切除，胆道探查，T管引流，术后恢复较好。近半年来经常出现上腹部阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，有时寒战、发热，出现过黄疸。B超提示胆总管内右结石。问题1：该病人的最佳治疗手段应选择什么？经内镜下括约肌切开取石术病例5 一女患者，43 岁，在8岁时，因胆道蛔虫，胆道感染手术治疗，具体情况不详。近3年，反复出现上腹部不适，发热。B超及CT 均提示胆总管内有结石，胆囊结石，胆囊壁厚，肝左外叶胆管扩张，内有多个结石，肝左外叶萎缩，有炎症改变，肝右后叶有结石。问题1：该患者的治疗应采取什么样的方案？胆囊切除，左外叶切除，胆总管切开取石，胆道探查，术中行胆道镜检查并取石；术中B超，如肝右叶的结石在肝表面，则行肝脏切开取石，同时冲洗胆道。胆道下端如无狭窄，则T管引流；如胆管下端狭窄，则行胆管空肠Roux-Y 吻合。胆道感染胆囊炎急性胆囊炎（acute cholecystitis) 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis) 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis) 胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC) 病例1  女患，45 岁，餐后3小时出现右上腹部疼痛，并向右肩部放射，恶心、呕吐。在当地医院抗炎治疗不见好转。疼痛加重，发热，体温39OC 。查体：巩膜无黄染，腹软，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy 征阳性。血WBC2.3X109/L ，S：0.9 ，L0.08 ，M0.02 。血、尿淀粉酶正常。BUS ：胆囊增大，10X9X8cm ，胆囊壁增厚，呈双边征，胆囊壁厚0.6cm ，胆囊周围有渗出液，胆囊内有强回声，其后有声影，强回声位于胆囊颈部。问题1：该病人诊断是什么？依据？诊断为急性结石性胆囊炎依据：临床表现：症状及体征BUS 所见：问题2：该病应与哪些疾病进行鉴别？胃、十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝炎肝脓肿结肠肝曲癌右侧肺炎、胸膜炎问题3：急性结石性胆囊炎的治疗原则？最终治疗是手术治疗问题4：急性结石性胆囊炎的急诊手术适应症能？经非手术治疗无效且病情恶化有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎（老年体弱的高危病人争取在病人在最佳状态时，择期手术）问题5：急性结石性胆囊炎的手术方法？胆囊切除术胆囊造口术问题6：急性胆囊炎的病理改变？急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎问题7：急性胆囊炎的常见致病菌时什么？革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌。病例2  一男性患者，67 岁，因结肠肝曲癌行右半结肠切除术，术后因呼吸、循环不稳定，在ICU 抢救，又因合并炎性肠梗阻，行TPN 治疗。病人出现右上腹部剧烈疼痛，为阵发性，且逐渐加重。发热，体温39OC 。查体：巩膜无黄染，右上腹右压痛，反跳痛，可触及肿大的胆囊。床边BUS 检查显示胆囊明显胀大。问题1：该病人诊断什么？急性非结石性胆囊炎问题2：该病人应选择什么治疗方案？经皮胆囊穿刺造口引流术。问题3：急性非结石性胆囊炎多发生在什么情况下？ 严重创伤、烧伤和手术后危重病人（脓毒症等）长期的TPN 治疗问题4：急性非结石性胆囊炎的治疗原则？ 一经诊断，应及早手术治疗。慢性胆囊炎有什么特点？有急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆囊结石。有消化道症状，右上腹部及肩背部隐痛，右上腹轻压痛及不适。BUS ：胆囊缩小，胆囊壁厚排空功能减退或消失。病例3 一男患者，42 岁。1周前出现右上腹的绞痛，阵发性发作，并向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，4天前出现寒战、高热，体温在39oC,2 天前出现皮肤、黏膜黄染。在当地行抗炎治疗不见好转而来诊。发病来，进食不好，尿色深，大便正常。查体：T 39.4oC ，P130 次/分，BP70/50mmHg ，R36 次/分，表情淡漠。全身皮肤、黏膜黄染。右上腹及剑突下右压痛及反跳痛，肝区叩痛。实验室检查：血：WBC25X109/L ，ST0.4 ，S0.84 。B超胆总管扩张，直径2.1cm ，其内有两个强光团，问题1：该病人的诊断？依据？急性梗阻性化脓性胆管炎诊断依据：典型的Reynolds 五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克及中枢神经系统受抑制表现实验室检查影像学检查问题2：急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则？紧急手术解除胆道梗阻病引流，及早而有效地降低胆管内压力。手术力求简单而有效，胆总管切开减压、T管引流。多发性肝脓肿室本病常见而严重地并发症，应注意发现及治疗。问题3：急性化脓性梗阻性胆管炎的常见病因？胆管结石胆道蛔虫胆道狭窄胆管及壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后T 管造影、PTC 术后问题4：急性梗阻性化脓性胆管炎的非手术治疗方法？联合使用抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮纸激素，血管活性物质对证治疗：降温、吸氧、支持治疗胆管蛔虫病(biliary ascariasis) 病例1 男患，17 岁，突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛，发作2次，可向右肩背部放射，疼痛发作时病人展转不安，呻吟不止，大汗淋漓，伴恶心、呕吐。未经治疗疼痛突然缓解，缓解后病人和正常人一样。再次发作而来诊。查体：腹软，剑下有轻度压痛。问题1：该患者的诊断可能是什么疾病？问题2：为明确诊断应做哪些辅助检查？其阳性所见是什么？B超检查是本病的首选检查方法，显示为胆管内有平行强光带，偶可见蛔虫在胆管内蠕动。ERCP 偶可见胆总管开口处有蛔虫，并可同时进行治疗。问题3：对该患者应怎样治疗？解痉止痛：阿托品，654-2 ，杜冷丁。利胆驱虫：乌梅汤，食醋，30% 硫酸镁，胃管注入氧气，杀虫药物（驱蛔灵等）。抗感染ERCP 取虫。问题4：本病的转归？治愈再次发作胆绞痛诱发胰腺炎急性重症胆管炎肝脓肿胆囊蛔虫症问题5：引起本病的原因？胃肠功能紊乱饥饿发热妊娠驱虫不当胆囊息肉样病变肿瘤性息肉样病变：腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤神经纤维瘤非肿瘤性息肉样病变：炎性息肉、胆固醇息肉腺肌性增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿异位胃黏膜或异位胰腺胆囊癌（carcinoma of gallbladder) 肝外胆道癌地25% 。胆囊切除的0.54~1.77% 。胆道疾病的0.4~3.8% 。女性多见70%~80% 合并胆囊结石胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等可发生癌变胆囊癌Nevin 分期Ⅰ期：黏膜内原位癌Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转移Ⅴ期：侵及肝和（或）其他脏器胆囊癌的治疗单纯胆囊切除胆囊癌根治性切除姑息性手术胆管癌（carcinoma of bile duct) 30% 合并胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张症中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病胆管癌地发生部位及治疗方法上段50`70% 中段10~25% 下段10~20% * * * * * * *