蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的概念定性标准常规尿蛋白定性实验呈阳性反应者定量标准24 小时尿蛋白定量超过150 毫克12 岁以下24 小时尿蛋白定量超过75 毫克尿蛋白/尿肌酐超过100 毫克/1 克蛋白尿的临床诊断思路尿蛋白的发生机制正常尿蛋白的成分白蛋白1/3 肌红蛋白微球蛋白溶菌酶泌尿系统分泌的组织蛋白1/3  TH 蛋白正常情况下发生尿蛋白的机制肾小球滤过膜微小孔隙和负电荷肾小管的重吸收蛋白尿的临床诊断思路异常尿蛋白的成分血浆中正常蛋白微球蛋白溶菌酶白蛋白大分子蛋白血浆中异常蛋白免疫球蛋白的轻链血红蛋白组织性蛋白肾小管代谢肾组织破坏泌尿系统分泌的蛋白蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的发生机制肾小球电荷屏障和机械屏障受到破坏肾小管的重吸收受到损害和代谢生成蛋白质过多肾组织破坏分解的蛋白质过多泌尿系统分泌蛋白过多血中异常蛋白大量增多蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类按尿蛋白的来源和蛋白尿形成机理肾小球蛋白尿白蛋白增高为主或者大分子蛋白明显增加肾小管蛋白尿微球蛋白溶菌酶等小分子为主多在一克以下蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类混合性蛋白尿肾小球和肾小管都受到损害各种分子量的蛋白都有,以中小分子量为明显溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能正常血中异常蛋白质的大量增加,小分子为主蛋白质的量一般不多蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类组织性蛋白尿肾小管代谢肾组织破坏泌尿系统的分泌多在一克以下淋巴性蛋白尿肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂,淋巴液入尿假性蛋白尿肾脏组织以下泌尿系统产生的大量脓血粘液等含蛋白质成分的物质蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类按蛋白尿的临床意义分类功能性蛋白尿一过性的暂时的蛋白尿. 常为轻度蛋白尿: 24 小时尿蛋白的含量一般在0.5 克以下,很少超过1克原因去除后尿蛋白能迅速消失原因发热寒冷高温运动淤血等蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类体位性蛋白尿直立位或者脊柱前凸位时出现的蛋白尿. 脊柱前凸压迫肾静脉,肾静脉循环障碍24 小时尿蛋白定量1克以下,成日卧床不超过150 毫克　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类病理性蛋白尿排除功能性和体位性蛋白尿,持续存在, 一般由肾脏病变引起可分为: １．无症状性蛋白尿: ﹤2g/24h 无明显临床症状　　一般不合并低白蛋白血症　见于肾小球和肾小管间质病变．蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类　２．大量蛋白尿　﹥３.５g/24h ，肾病综合征临床表现．　肾小球疾病，预后与病理有关．蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序　１. 首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿　２. 其次是区分是功能性蛋白尿　体位性蛋白尿　病理性蛋白尿　蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　３. 再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿　４. 最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临床表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行的病理病因确定蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序１. 是真性蛋白尿还是假性蛋白尿　根据尿肾功能　２４小时尿蛋白定量　病史及临床可以排除假性蛋白尿　蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序２. 如何区分是功能性蛋白尿　体位性蛋白尿　病理性蛋白尿　功能性蛋白尿　　诱因明显　　　　诱因可去除　蛋白尿可消除　　﹤５００mg/24h 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序　体位性蛋白尿　与体位有关　立位出现　卧位消失　﹤１g/24h 　多见于青年　部分病人可出现轻度系膜增生性肾小球肾炎　很少高血压和肾功能不全　宜随访无须治疗　预后好　蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　病理性蛋白尿　排除前两者可以确定　持续存在　肾脏病变引起　难以明确者宜早肾脏活检穿刺病理检查蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　３.病理性蛋白尿的定位分析　尿圆盘电泳或者尿肾功能的方法进行定位分析　小分子量蛋白质　　１００００～５００００道尔顿　　溢出性蛋白　如血红蛋白　肌红蛋白　　蛋白尿的临床诊断思路　　蛋白尿的临床诊断程序　３.病理性蛋白尿的定位分析　肾小管不能充分吸收肾小球的小分子蛋白质　如微球蛋白　溶菌酶　肾小管性蛋白尿　　　﹤１g/24h 蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　３.病理性蛋白尿的定位分析　中分子量蛋白质　　５００００～１０００００道尔顿　　白蛋白　大分子量蛋白质　　５００００～１０００００道尔顿　IgG  IgA TH 蛋白蛋白尿的临床诊断思路　　蛋白尿的临床诊断程序　３.病理性蛋白尿的定位分析肾小球性蛋白尿表现为中大分子量的蛋白质以白蛋白增高为主蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　３.病理性蛋白尿的定位分析　　混合性蛋白尿　　小中大分子量的蛋白质皆有　　球管损伤明显蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　　４.蛋白尿的定量及病因的确定　　通过对尿蛋白的分子量进行分析对肾脏　　　　　　　　　病变进行初步定位　通过对尿蛋白的定量对肾脏病变的范围进行初步估计　蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　　４.蛋白尿的定量及病因的确定　　　肾小管性的蛋白尿定量　　　　通常﹤２g/24h 　　　肾小球性的蛋白尿定量　　　　通常﹥２g/24h 　　　肾病综合征　　　﹥３.5g/24h 并伴有低白蛋白血症　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序　４.蛋白尿的定量及病因的确定病理性蛋白尿的病因分析继发性疾病　结缔组织疾病　如ＳＬＥ　代谢性疾病　如痛风　糖尿病　血液系统疾病　如白血病　淋巴瘤　多发性骨髓瘤　　蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序　４.蛋白尿的定量及病因的确定病理性蛋白尿的病因分析肿瘤相关性肾病　多发性骨髓瘤　实体瘤遗传性肾病　如眼耳肾综合征感染相关性肾病　如乙肝相关性肾病蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序　４.蛋白尿的定量及病因的确定病理性蛋白尿的病因分析原发性肾小球疾病　排除继发结合肾穿刺活检病理检查蛋白尿的临床诊断思路临床对蛋白尿的分析的注意问题　１.蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应关系　２.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋白尿应于重视　蛋白尿的临床诊断思路　临床对蛋白尿的分析的注意问题３.蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重；治疗后，尿蛋白由多变少时，有两种可能　治疗有效　或者肾脏病变恶化，可以通过肌酐清除率鉴别４.对于体位性蛋白尿宜长期随访观察* * *