第十六章　中枢兴奋药中枢兴奋药（central stimulants ）**:  兴奋中枢神经系统, 提高其机能活动。提高大脑皮质、延脑血管运动、呼吸中枢的功能，促进脑功能恢复按主要作用部位分类：①兴奋大脑皮层的药物，如咖啡因、哌甲酯等；②兴奋延脑呼吸中枢的药物(呼吸兴奋药)，如尼可刹米等；③兴奋脊髓的药物，如士的宁等。剂量的增加，中枢作用部位扩大，过量中枢各部位广泛兴奋致惊厥。脊髓兴奋药因毒性较大，无临床应用价值兴奋延脑呼吸中枢的药物剂量过大时，兴奋脊髓引起惊厥；作用时间短，需反复用药。中枢性呼吸衰竭目前主要采用人工呼吸、吸氧等综合措施；呼吸中枢兴奋药只作为次要的辅助治疗，小剂量、间歇、多次给药或几种药物交替使用。临床资料表明，呼吸中枢兴奋药未能降低中枢性呼吸衰竭病人的死亡率。第一节　兴奋大脑皮层的药物咖啡因（caffeine, 咖啡碱）**  甲基黄嘌呤类药物：茶碱、咖啡因药理作用相似咖啡因：中枢兴奋作用较强，主要中枢兴奋药；茶碱：舒张平滑肌作用较强，主要平喘药。咖啡因药理作用1. 中枢作用：小剂量，兴奋大脑皮质, 提高效率。较大剂量，直接兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢，使呼吸加深加快，血压升高。中毒剂量，兴奋脊髓，引起惊厥。与苯丙胺类药物区别：无欣快感和刻板动作，戒断症状轻微，未列入麻醉药品管理范围。2. 心肌和平滑肌作用直接增强心肌收缩力，加快心率，增加心排出量直接松弛外周血管平滑肌，扩张血管，降低外周  阻力；增加冠脉血流量。收缩脑血管，缓解偏头痛。弱舒张支气管平滑肌和胆道平滑肌。3. 其他有利尿作用，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌作用机制咖啡因抑制磷酸二酯酶，升高心肌、血管平滑肌、支气管平滑肌细胞内cAMP 水平，cAMP 结合腺苷受体，在体内竞争性拮抗腺苷作用。腺苷有镇静、抗惊厥及收缩支气管平滑肌等作用。临床应用对抗中枢抑制状态，如严重传染病、镇静催眠药过量引起的昏睡及呼吸循环抑制等。配伍麦角胺治疗偏头痛；配伍解热镇痛药治疗一般性头痛、感冒不良反应口服1g 以上可见激动、躁动不安、失眠、呼吸加快、心动过速、肌肉抽搐和惊厥等乳婴高热时易致惊厥，应选用无咖啡因的复方解热药。消化性溃疡者慎用哌甲酯（methylphenidate ）（利他林，ritalin ）*  结构类似苯丙胺,具中枢兴奋,但拟交感作用很弱, 一类精神药品。小剂量：兴奋皮质和皮质下中枢，减轻疲乏感。轻  度欣快感、食欲缺乏。较大剂量：兴奋呼吸中枢中毒剂量：惊厥。作用机制：促进脑内单胺类神经递质如NE 和DA 的释放，抑制再摄取有关。临床应用：小儿遗尿症，兴奋大脑皮质，易被尿意唤醒。儿童多动综合征有较好疗效，注意力集中。轻度抑郁症、发作性睡病中枢抑制药过量中毒。治疗量时不良反应较少。偶有失眠、兴奋、心悸、焦虑、厌食和口干。大剂量: 血压升高而致眩晕、头痛等。禁用：癫痫、高血压、青光眼患者。长期：耐受性和依赖性，抑制儿童生长发育。苯丙胺类药物（amphetamines ）中枢神经系统的拟肾上腺素药物苯丙胺哌甲酯冰毒’和‘摇头丸’。药理作用似麻黄碱，但对中枢神经系统有较强的兴奋作用，可以产生精神兴奋、运动兴奋、刻板行为、欣快感和食欲缺乏等。较强的精神依赖和躯体依赖苯丙胺是麻醉药品和第一类精神药品，受到特殊管制。哌甲酯属一类精神药品管理范围。吡拉西坦（piracetam, 脑复康）GABA 的衍生物，作用于大脑前额叶皮层激活、保护和修复脑细胞。抑制-氨基-3- 羟基-4- 异恶唑（AMPA ）受体的脱敏和失活，进而增强AMPA 受体的功能；促进中枢海马部位ACh 释放，增加前额叶皮层M受体的密度；发挥促智作用。促进脑组织对葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促进蛋白质合成，提高大脑中ATP/ADP 比值。广泛用于阿尔茨海默病、脑动脉硬化症、脑血管意外、脑外伤等原因引起的思维与记忆功能减退以及轻、中度脑功能障碍，儿童智能发育迟缓。偶见轻度肝功能损伤。甲氯芬酯（meclofenoxate, 氯酯醒）增加脑组织内ACh 的含量，提高M受体与ACh 的亲和力；减少脑细胞内的脂褐素沉积，清除氧自由基；促进脑细胞能量代谢和膜卵磷脂合成。提高学习记忆功能和抗脑缺血、缺氧的作用。临床用于：颅脑外伤后昏迷、脑动脉硬化及中毒所致意识障碍、儿童精神迟钝、小儿遗尿等。作用出现缓慢，需反复用药。第三节　主要兴奋延脑呼吸中枢的药物* 尼可刹米（nikethamide ）( 可拉明coramin ）主要直接兴奋延脑呼吸中枢，提高呼吸中枢对CO2 的敏感性刺激颈动脉体化学感受器, 反射性兴奋呼吸中枢作用仅维持5~10min ，作用温和，安全范围大，呼吸加深加快。临床用于各种原因所致呼吸衰竭。过量致血压上升、心动过速、肌震颤及僵直、咳嗽、呕吐、出汗。二甲弗林（dimefline, 回苏灵）直接兴奋呼吸中枢，作用强于尼可刹米、贝美格，使肺换气量及动脉PO2 提高，PCO2 降低。临床用于中枢性呼吸抑制。过量可致惊厥。*山梗菜碱（lobeline, 洛贝林）通过刺激颈动脉体的化学感受器，反射性地兴奋延脑呼吸中枢。其作用短暂，仅数分钟，但安全范围大，不易致惊厥。临床治疗: 新生儿窒息、小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭以及一氧化碳中毒。大剂量兴奋迷走中枢引起心动过缓、传导阻滞过大剂量则可兴奋交感神经节导致心动过速。贝美格（bemegride ）美解眠（megimide ）中枢兴奋作用迅速，维持时间短，用量过大或注射太快也可引起惊厥。可用作巴比妥类中枢抑制药中毒解救的辅助用药。中枢兴奋药主要用于: 对抗中枢抑制药中毒传染病引起的中枢性呼吸衰竭。选择性不高，安全范围小，兴奋呼吸中枢的剂量与致惊厥剂量之间的距离小。对深度中枢抑制的患者，不达惊厥的剂量时往往无效；作用时间都很短，反复用药以长时间维持患者呼吸，难避免惊厥。应严格掌握剂量，宜限于短时纠正的呼吸衰竭。长时间采用人工呼吸机，呼吸兴奋药有效且安全可靠。* *