* 三、毒品与戒毒《中华人民共和国刑法》第357 条规定，毒品是：鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因，以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的精神药品（巴比妥类、苯二氮类、苯丙胺类等）和麻醉药品。广义的毒品还包括毒品原植物和毒品直接前体物，如制造鸦片和海洛因的罂粟、提取可卡因的古柯或大麻植物、制造冰毒的麻黄碱等。‘摇头丸’是继冰毒之后一种新的苯丙胺类兴奋剂，学名3,4 亚甲基二氧基甲苯丙胺（MDMA ）。* * 临床应用⒈镇痛长期－癌性剧痛（易成瘾）短期－其他镇痛药无效的急性锐痛。各种原因的疼痛，特别其他镇痛药无效的急性锐痛疼痛（术后、烧伤、恶性肿瘤晚期）。胆绞痛和肾绞痛：加用M 受体阻断药如阿托品。心肌梗死性心前区剧痛: 镇静和扩血管, 减轻焦虑和心脏负担* ⒉心源性哮喘心源性哮喘：系指急性左心衰竭患者突发急性肺水肿，导致肺泡换气功能障碍，二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，引起浅而快的呼吸，称之为心源性哮喘。抑制呼吸中枢，降低CO2 的敏感性，呼吸变慢。扩张外周血管，降低外周阻力、减轻心脏的负荷镇静：消除焦虑紧张。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。* ⒊止泻急、慢性消耗性腹泻：可选用阿片酊或复方樟脑酊。若为细菌感染，应同时服用抗菌药。* 不良反应⒈治疗量：恶心、呕吐、眩晕、意识模糊、不安、便秘、尿潴留、低血压、鼻周围瘙痒、荨麻疹和呼吸抑制等。⒉连续反复多次应用耐受性和成瘾性，《麻醉药品管理条例》，连续用药不得超过1 周。耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短；可能：血脑屏障对药物的通透性降低机体内产生了对抗物质有关；主要由于神经组织对吗啡的适应性。* 耐受性药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可耐受正常量25 倍而不中毒。依赖性－身体依赖性和精神依赖性可能原因：	1. 受体下调。	2. 受体磷酸化，敏感性下降。	3. 受体内陷，不能与药物结合。	4.G 蛋白脱偶联。5. 激活腺苷酸环化酶上调升高cAMP ，促进 神经递质释放。* 成瘾性表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。戒断症状停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。吗啡和海洛因停药后6~10h 开始出现戒断症状，36~48h 症状最严重。药物滥用* 成瘾性发生的机制不十分清楚蓝斑核：由去甲肾上腺素能神经元组成，阿片受体密集；吗啡或脑啡肽均可抑制蓝斑核放电，对吗啡耐受或成瘾后，停用则放电加速，同时出现戒断症状，出现一系列植物神经系统功能紊乱症状。给予a2 受体激动药可乐定或吗啡可抑制蓝斑核放电，使戒断症状缓解或消失。* 替代疗法美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，6 –7 天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。* ⒊急性中毒：原因：用量过大表现：昏迷、呼吸抑制（2~3 次/min ）、针尖样瞳缩、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，休克, 甚至呼吸麻痹。呼吸麻痹是致死的主要原因。人工呼吸、吸氧和应用阿片受体阻断药纳洛酮等。纳洛酮拮抗吗啡呼吸抑制。* 禁忌证分娩止痛哺乳期妇女止痛支气管哮喘肺心病患者颅脑损伤致颅内压增高患者肝功能严重减退新生儿和婴儿* 药理作用中枢作用镇痛、镇静、欣快抑制呼吸其他: 缩瞳、镇咳、呕吐等外周作用消化系统心血管系统其他平滑肌免疫作用三镇抑催缩平滑兴奋多扩张血管降血压抑制免疫不宜多* 可待因codeine ( 甲基吗啡) 前体药物，体内转化吗啡和其他具有活性的阿片类代谢产物( 肝脏代谢，10% 脱甲基成吗啡。镇痛为吗啡的1/12 ，镇咳为吗啡的1/4 其镇痛效力低，常与对乙酰氨基酚合用治疗中等程度的疼痛，如头痛、背痛等。几乎不产生欣快感，很少成瘾。呼吸抑制程度与吗啡相同。属中枢性镇咳药，具有明显的镇咳作用，无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽。可引起便秘。* 第二节人工合成镇痛药阿片生物碱类镇痛药具有很强的镇痛作用，但结构复杂、全合成难度大，同时没有解决吗啡毒性大和易成瘾的问题。简化吗啡的基本结构入手，合成一些较好的代用品如哌替啶、芬太尼、美沙酮等。它们不具有吗啡的基本结构，但仍然作用于阿片受体。* ** 哌替啶pethidine ( 度冷丁，meperidine) 毒性代谢产物去甲哌替啶，去甲哌替啶：中枢兴奋作用，致幻觉、惊厥。非长期用首选药。兴奋m 受体：吗啡相似，效价强度1/10~1/7 。M 受体阻断：口干和心悸；T1/2 为3h * 药理作用1. 中枢神经系统镇痛弱，1/10 约为吗啡，具镇静和呼吸抑制；兴奋CTZ ，致恶心、呕吐；有依赖性和欣快感, 消除紧张、焦虑、烦躁不安等成瘾较慢，戒断症状持续时间较短* 2. 平滑肌：对胃肠道平滑肌和括约肌的兴奋作用与吗啡相似，但作用强度弱，持续时间短，故不引起便秘，无止泻。引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡对妊娠末期子宫平滑肌无明显影响，不对抗催产素对子宫的兴奋作用，不影响产程。无镇咳作用，呼吸抑制轻；大剂量收缩支气管平滑肌* 3. 心血管系统促组胺释放以及抑制血管运动中枢，引起血管扩张；对心脏具有负性肌力作用；偶可引起直立性低血压。* 临床应用1. 各种剧烈疼痛代替吗啡2. 心源性哮喘的辅助治疗3. 人工冬眠与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂。注意事项内脏绞痛患者需合用解痉药（阿托品）（平滑肌兴奋增加）能通过胎盘，抑制新生儿呼吸。产妇临产前2-4 小时内不宜使用* 不良反应恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等大剂量可明显抑制呼吸。久用可成瘾偶可致中枢兴奋：震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。纳洛酮和巴比妥类解毒。* 禁用支气管哮喘肺心病颅脑损伤者禁。应用单胺氧化酶抑制药的患者，同时使用本药可干扰去甲哌替啶的代谢而使之蓄积，导致中枢兴奋、高热、惊厥；禁止合用。* * 芬太尼fentanyl 激动μ受体。强效镇痛药，镇痛是吗啡的80 倍。起效快，15 分钟起效，持续时间短（2 小时），t1/2 为1~2h 。大剂量产生肌肉僵直（纳洛酮对抗），明显欣快、呼吸抑制镇痛剂量对呼吸抑制轻，成瘾性弱合用氟哌利多产生‘神经松弛镇痛’，小手 术或医疗检查。各种剧痛。* 不良反应与哌替啶相似。禁用: 支气管哮喘、脑肿瘤或颅脑损伤昏迷者、2 岁以下幼儿。* * 美沙酮methadone 口服, 肝脏代谢、肾脏排泄，t1/2 超过24h 。美沙酮类似吗啡；持续时间长于吗啡，耐受性和成瘾性发生缓慢，停药后的戒断症状轻；成瘾者的脱毒治疗。创伤、术后、晚期癌症及多种原因引起的剧烈疼痛。不良反应：眩晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡、 便秘、直立性低血压等。禁用于分娩止痛。（呼吸抑制时间较长）* 曲马朵tramadol 曲马朵镇痛强度约是吗啡的1/10 ，激动m 受体，抑制中枢神经系统5-HT 和NA 的再摄取临床用途同吗啡长期或大剂量服用可以成瘾，停药后的戒断反应非常强烈，不亚于毒品，故不用于一般性疼痛。* 二、阿片受体部分激动药** 喷他佐辛pentazocine （镇痛新）主要激动、受体，对m 受体表现为部分激动作用（或称轻度阻断作用）。镇痛效价强度是吗啡的1/3 ，呼吸抑制效价强度是吗啡的1/2 。大剂量可使心率增快，血压升高；对肠道和子宫的作用与哌替啶相似激动、受体，镇静作用弱，较高剂量时甚至出现恶梦、幻觉、烦躁不安等症状。对m 受体具有一定的阻断作用，本药成瘾性小，未列入麻醉药品管理范围。* 心血管系统作用不同于吗啡（扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷）。大剂量或静脉给药使心率加快，血压升高。冠心病患者静脉注射，升高平均动脉压、左室舒张末压，使心脏做功量增加。提高血浆中去甲肾上腺素水平* 慢性剧痛及术后疼痛；口服、注射均可，主要在肝脏代谢。不良反应: 恶心、呕吐、出汗、眩晕。剂量过大引起呼吸抑制、血压升高、心率加快及心律失常。局部注射有刺激症状。减弱吗啡的镇痛作用；对吗啡成瘾者本药可促进戒断症状的产生（催瘾作用）。* * 罗通定rotundine ( 左旋四氢帕马丁、左旋延胡索乙素) 口服，10~30min 起效，维持2~5h 。镇痛: 哌替啶> 罗通定> 解热镇痛药强，慢性钝痛佳可能：阻断脑内多巴胺受体促进脑啡肽和内啡肽释放。临床：胃肠及肝胆系统钝痛、头痛、月经痛等。分 娩痛，对产程及胎儿无不良影响。失眠：安定、镇静及催眠作用，持续5~6h ；本药安全性较大，久用不成瘾。偶见眩晕、乏力、恶心和锥体外系症状。大剂量抑制呼吸中枢。* 阿片受体拮抗剂纳洛酮（naloxone ）本品是阿片受体完全阻断药，对m 、、受体均具有竞争性阻断作用对阿片类药物成瘾者，用药后立即出现戒断症状。临床上用于治疗阿片类及其他镇痛药的急性中毒。* 用于吗啡类镇痛药急性中毒的解救，消除呼吸抑制和其他中枢抑制症状；用于对吸毒成瘾者的诊断。试用于各种休克、中风、乙醇中毒、新生儿窒息、脊髓和脑创伤等* 第四节镇痛药应用的基本原则一、非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药是一类成瘾性小，未列入麻醉药品品种目录的药物，俗称非成瘾性镇痛药。镇痛作用：成瘾性镇痛药> 非麻醉性镇痛药> 解热镇痛药。本章：喷他佐辛、曲马朵、罗通定、奈福泮和高乌甲素。* 二、癌症病人止痛的阶梯疗法①对轻度疼痛患者，给予阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛抗炎药；②对中度疼痛患者，选用可待因、曲马朵、罗通定，或可待因与解热镇痛抗炎药合用；③对剧烈疼痛患者，使用吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等。第十七章镇痛药内容提要1 、疼痛2 、阿片受体3 、阿片生物碱类镇痛药4 、人工合成及其他镇痛药5 、镇痛药应用原则* * 疼痛慢痛（钝痛）定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长快痛（剧痛）尖锐而定位清楚的刺痛，刺激 时立即发生，刺激消除后立即消失。K+ 、H+ 伤害性刺激痛觉感受器脊髓BK 、PG 边缘系统大脑皮质情绪反应疼痛锐痛或快痛钝痛或慢痛定位清楚，尖锐，严重创伤，烧伤，心梗不明确，烧灼痛感染性炎症，腹痛，牙痛传导纤维A 和有髓C 和f 无髓兴奋阈低高躯体疼痛的分类* * 镇痛药（analgesics ）中枢神经系统减轻或消除疼痛, 疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其他感觉的药物。多数药物反复应用可成瘾为麻醉性镇痛药( 成瘾性镇痛药) 。* 镇痛药(analgesics) 能选择性地抑制痛觉，缓解消除疼痛的一类药物镇痛药的研究和发展公元前4000 年: 古巴比伦人