第二节宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN ）是一种癌前病变，与宫颈浸润癌密切相关，它本身反映了宫颈癌发展的连续过程。常发生于25-38 岁妇女病因现在认为CIN 与人乳头状瘤感染感染、性活跃、性生活过早(小于16 岁)、性传播疾病、吸烟、经济状况低下、口服避孕药及服用免疫抑制剂有关病理学诊断和分级Ⅰ级：即轻度不典型增生Ⅱ级：即中度不典型增生Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌诊断细胞学，阴道镜检查及组织学活检是诊治宫颈上皮内瘤样病变的主要手段宫颈刮片细胞学检查阴道镜检查：巴氏分类Ⅲ级以上或TBS 低度鳞状上皮内病变或以上者, 应作阴道镜检查宫颈活组织检查最可靠高危型HPV-DNA 意义不明的不典型鳞状细胞需查HPV 治疗CIN I 每6 个月复查一次细胞学。治疗方法以物理治疗为主CIN Ⅱ所有的CIN Ⅱ和CINⅢ均需要治疗。治疗以物理治疗为主CIN Ⅲ建议行冷刀锥切，年龄大者在排除浸润癌后也可直接行子宫切除术妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变增多的雌激素使柱状上皮外移至宫颈阴道部, 转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变大部分患者为CIN I, 仅约14% 为CIN Ⅱ或CIN Ⅲ。75% 可在产后半年内消退主张妊娠期CIN 保守观察, 产后复查后处理。第三节宫颈癌Cervical Cancer 病因过早性生活：<16 岁早婚：<20 岁早年分娩、密产、多产高危男子：有阴茎癌、前列腺癌或前妻患有宫颈癌病毒感染：单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒经济、种族、地理因素HPV 为英文Human Papilloma Virus 的首字母缩写，中文名为人乳头状病毒，是微小的双链环状DNA 病毒，在人和动物中分布广泛，有高度特异性，种间通常不存在交叉感染。病毒颗粒直径约50 ～55nm ，无包膜，分子量为5000kD ，包壳为由72 个壳微粒组成对称偏斜的20 面体，中间是含有8kbp 的双链环状DNA 。HPV 可长时间耐受干燥，在-20E 甘油中至少可存活2～5个月，在空气中可存活10+ 小时。 宫颈癌的发生和发展 宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮的交界处。在致癌因素的刺激下，宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃，分化不良，逐渐形成宫颈上皮不典型增生，从不典型增生可逐渐发展为原位癌、早期浸润癌和浸润癌。不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内，常合称宫颈上皮内瘤形成（CIN ），以区别于浸润癌。不典型增生为癌前期病变，可存在相当长的时间（平均约4年），可以恢复正常，也可以发展为原位癌。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需8～10 年，一旦形成浸润癌则生长迅速，如不及时治疗，患者于2～5年内死亡。 病理宫颈上皮内瘤样病变宫颈不典型增生：底层细胞增生，细胞排列紊乱，核增大、染色质分布不均等核异质改变。分为一下三型：轻度：不典型细胞不超过上皮全层的下1／3，分化较好；中度：不典型细胞不超过上皮全层的下2／3，分化较差；重度：不典型细胞超过上皮全层的下2／3，分化最差，表层细胞成熟，为一层或数层角化细胞，与原位癌有所区别。宫颈原位癌：上皮全层极性消失、细胞显著异型，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相。病变限于上皮层内，基底膜未穿透，间质无浸润。宫颈浸润癌鳞状细胞癌为主，约占95 ％，腺癌仅为5％左右。巨检宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观，可基本正常或类似宫颈糜烂。浸润癌则可有下列四种类型：显微镜检查 早期浸润癌　在原位癌的基础上，少量癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿过基底膜而侵入间质浸润癌　癌细胞穿过基底膜，侵入间质的范围较广，呈网状、团块状融合浸润间质。转移途径主要转移途径：直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到淋巴结血行转移：极少直接蔓延1. 最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯输尿管周围，甚至达骨盆壁；此外，癌细胞可向上侵犯子宫体肌层，向下蔓延到阴道2. 晚期宫颈癌：向前可侵犯膀胱，向后可侵及直肠。由于膀胱与宫颈较直肠与宫颈的关系更加密切，往往先穿过阴道前壁侵犯膀胱，再向后穿破阴道直肠隔，累及直肠。淋巴转移淋巴转移宫颈癌最重要的转移途径一般是沿宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、髂内及髂外等区域淋巴结，而后再转移至髂总、骶前及腹主动脉旁淋巴结。晚期患者可远处转移至锁骨上淋巴结或深浅腹股沟淋巴结。1. 一级组包括宫旁淋巴结、宫颈旁（输尿管）淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结和骶淋巴结；2. 二级组包括髂总淋巴结、腹股沟淋巴结及主动脉旁淋巴结。 临床分期 Ⅰ期　癌瘤肯定局限于子宫颈　Ⅰa 　子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者　Ⅰa1 　显微镜证实之微小间质浸润　Ⅰa2 　显微镜发现可测量之病变。来自上皮基底，浸润深度≤5mm ，宽度≤7mm 　Ⅰb 　病变超过Ⅰa2 范围而不论其临床可见与否Ⅱ期　癌侵犯阴道，但未达下1／3；侵犯宫旁组织但未达盆壁　Ⅱa 　癌侵犯阴道，但无宫旁浸润　Ⅱb 　有宫旁浸润，但未达盆壁 Ⅲ期　癌侵犯阴道下1／3或延及盆壁　Ⅲa 　侵犯阴道下1／3 Ⅲb 　癌延及盆壁 Ⅳ期　癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠黏膜已波及。　Ⅳa 　膀胱或直肠黏膜已波及　Ⅳb 　盆腔以外的远处器官转移疼痛为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的原因。致病因素⑴主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫。若闭孔神经、骶神经、大血管或骨盆壁受累时，可引起严重的疼痛，有时向下肢放射；⑵宫腔内分泌物引流不畅或形成宫腔积脓：由宫颈管内口被癌瘤阻塞导致，出现下腹部疼痛；⑶输尿管或肾盂输尿管积水：癌肿侵犯宫旁组织，输尿管受到压迫或浸润时引起。产生胀痛或痉挛性下腹部一侧或两侧剧烈疼痛；⑷下肢肿胀和疼痛：癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻时，可出现下肢肿胀和疼痛。其他症状尿频、尿痛或血尿：晚期宫颈癌侵犯膀胱时，可引起，甚至发生膀胱阴道瘘尿闭及尿毒症：两侧输尿管受压阻塞引起，是死亡的主要原因之一消化道症状：当癌肿向后蔓延压迫或侵犯直肠时，常有里急后重、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘恶病质：由于长期消耗，在晚期患者出现 体征早期体征：宫颈癌局部肉眼观察不能识别，多数仅有不同程度的糜烂或轻微的接触性出血，甚至有的宫颈外观光滑。随着浸润癌的发展，不同类型肿瘤有不同体征外生型：宫颈赘生物向外生长，内生型：宫颈肥大。质硬，宫颈管膨大，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期形成凹陷性溃疡。妇科检查两侧增厚，结节状，有时达盆壁，形成冰冻骨盆。诊断细胞学检查：宫颈刮片和宫颈活检　凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。Ⅲ级及以上应重复刮片并活检。碘试验正常组织染为棕色，瘢痕、囊肿、宫颈炎、宫颈癌不染色。识别危险区，确定活检取材部位，提高诊断率。宫颈和宫颈管活检　确诊宫颈癌及癌前病变的最可靠的方法。取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12 点作四点活检或在碘试验、荧光检查、阴道镜下活检，以防漏诊。刮片Ⅲ级及以上，活检阴性，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检。阴道镜检查　阴道镜可将宫颈放大16 ～40 倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。宫颈锥形活检　宫颈刮片多次阳性，而活检阴性，或活检为原位癌，不能排除浸润癌，应将宫颈作锥形切除。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。治疗宫颈上皮内瘤样病变轻度和可按炎症处理、观察，每3～6月作宫颈刮片或活检中度不典型增生可行冷冻、电熨或激光治疗或宫颈锥形切除，每3～6月随访一次。重度不典型增生和原位癌可考虑行全子宫切除术，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访。浸润癌　根据癌瘤的病理性质、临床分期，对放射线的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、放疗或手术和放射联合治疗。化疗可作为晚期癌的姑息疗法。手术治疗Ⅰa1 期：全子宫切除术Ⅰa2 期：子宫根治术。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应行盆腔淋巴结清扫术　Ⅰb 期及Ⅱa 期：子宫根治术和盆腔淋巴结清扫术。放射治疗　放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种，可内外结合应用。radical hysterectomy 手术和放射联和治疗　病灶较大的，术前先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术。术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充。化疗主要用于晚期或复发转移的患者。　　 [ 病理] 巨检癌灶多见于宫底及宫角部的内膜弥漫型局限型临床分期（FIGO ，1971 ）（一）体腔上皮来源的肿瘤 分良性、交界性与恶性	 浆液性肿瘤		 粘液性肿瘤（二）性索间质肿瘤		 颗粒细胞瘤	 卵泡膜细胞瘤	 纤维瘤	 睾丸母细胞瘤（四）转移性肿瘤	 组织学分类的临床意义1 ．各类型肿瘤的发生率不同2 ．发病年龄特征3 ．临床特征1. 颗粒细胞肿瘤（granulosa cell tumor ）占性索间质瘤的80 % ，可产生雌激素单侧实质或部分囊性低度恶化，五年生存率80 % 以上4．睾丸母细胞瘤（androblastoma ）又称支持细胞—间质细胞瘤（sertoli—leydig cell tumor ）罕见，可产生雄性激素单侧实性肿瘤低度恶性，五年生存率70 % ~ 90% 五、临床分期根据临床、手术和病理分期（FIGO ，1986 ）Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢Ⅰa	 一侧卵巢，包膜完整，表面光滑，无腹水Ⅰb 二侧卵巢，余同上Ⅰc	Ⅰa 或Ⅰb ，卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂或腹水有癌细胞六、临床表现（一）卵巢良性肿瘤特点：生长较慢，膨胀性生长，多为囊性，单侧主要症状：盆腔包块辅助诊断方法1 ．B超（经腹，经阴道）彩色多普勒超声扫描2 ．细胞学检查腹水沉淀包块细针穿刺十、预防（一）早期发现及时处理1 ．卵巢实性包块2 ．卵巢囊肿直径＞5 cm 3 ．绝经后，口服避孕药，青春期前发现卵巢增大4 ．胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查（二）定期妇科检查，高危人群十一、治疗一旦确诊，尽早手术1 ．良性肿瘤可行病侧附件切除病侧卵巢切除肿瘤剥出术全子宫及双侧附件切除术—围绝经和绝经后患者2) 化疗①上皮性肿瘤—铂类为主的联合化疗CP 方案（顺铂+ 环磷酰胺）TP 方案十二、预后决定预后因素临床分期 患者年龄组织学分类	 对化疗是否敏感	 术后残留癌灶大小 完成治疗情况 巨大卵巢囊肿 腹水 病史腹部逐渐长大 有肝病或心脏病或发现包块多年病史体