消化系统药理助消化药(digestants) 治疗消化性溃疡病药抗溃疡病药物抗酸剂抑酸药抑制组胺、Ach 和胃泌素的泌酸作用。组胺引起的胃酸分泌占基础分泌量的90% 以上，占进食等刺激状态下分泌量的70% 以上。第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁目前在临床主要使用的质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）的主要代谢途径奥美拉唑的药动学特点口服生物利用度：35% 弱碱性1-3 h 达Cmax 血浆蛋白结合率：95% 代谢产物有活性奥美拉唑的药效学特点为前药，在酸性环境中活化；作用靶位呈高度选择性：壁细胞PP ；只对分泌膜上的活性酸泵产生不可逆抑制；初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天；药效的消退：贮存的静息泵的补充；从新合成新的质子泵；抑制基础胃酸分泌抑制由组胺、促胃液素、食物引起的胃酸分泌增加胃黏膜血流量抑制胃蛋白酶分泌抗幽门螺杆菌奥美拉唑的临床应用消化性溃疡卓- 艾综合征幽门螺杆菌的辅助用药质子泵抑制剂与H2 阻断药作用的比较作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3-5 天后达稳态胃内pH 维持平稳对组胺及夜间胃酸分泌抑制强，其他作用弱逐渐产生耐受性多次用药后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH 波动较大竞争胃泌素受体；生物利用度66-74% ；增加胃黏液中的己糖胺；促进蛋白质合成，增强屏障；用于胃十二指肠溃疡；也用于急性上消化道出血。哌仑西平阻断M1 胆碱受体抑制胃蛋白酶分泌；直接保护胃粘膜细胞；不易透过血脑屏障；剂量过大可产生阿托品样副作用。胃粘膜保护剂硫糖铝pH<4 时，分解成硫酸化蔗糖+ 氢氧化铝；与胃粘膜的蛋白质结合，在溃疡面形成保护膜；吸附胃蛋白酶和胆汁酸；刺激内源性前列腺素合成与释放；餐前嚼碎服用。忌与抗酸药及制酸剂合用。长期用药致便秘。杀幽门螺杆菌药铋剂( 胶体次枸橼酸铋, CBS) 与胃黏液结合覆盖溃疡面；促进PGE/ 黏液/HCO3- 释放；抑制胃蛋白酶活性；抑制Hp ；改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复;  ADR: 长期铋吸收有神经毒性；舌粪染黑。Triple Therapy PPI 为基础的方案：疗程7-14d 。	 ①奥美拉唑或兰索拉唑；	 ②阿莫西林或克拉霉素；	 ③甲硝唑或替硝唑。铋剂(CBS) 为基础的方案：疗程14d 。	 ①胶体次枸橼酸铋；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。泻药与止泻药1. 容积性泻药： - 硫酸镁 - 硫酸钠2. 接触性泻药：				 - 酚酞			 - 蒽醌类				 - 蓖麻油3. 润滑性泻药：			 - 液状石蜡		 - 50% 甘油1.  药用炭/ 思密达：具有强大的吸附及覆盖功能，引起腹泻的细菌、病毒、毒素被吸附后随粪便排出。2.  苯乙哌啶（地芬诺酯）：	为哌替啶的衍生物，无镇痛作用；	直接作用于肠平滑肌，提高肠张力；	大剂量可成瘾；可加强中枢抑制药的作用；	用于急、慢性腹泻，禁用于感染引起的腹泻。胃肠神经系统内与胃动力有关的递质与激素甲氧氯普胺( 胃复安，灭吐灵)  阻断食管、胃、肠道多巴胺(D2) 受体，使胆碱能受体功能相对亢进，动力增强；抑制延脑催吐化学感受区( CTZ) ，止吐；阻断中枢D2 受体，产生锥体外系症状；引起高催乳素血症；对前庭功能紊乱所致的呕吐无效。多潘立酮( 吗丁啉) 大部分同前但不透过血脑屏障，不阻断中枢D2 受体，无锥体外系症状；用于各种胃轻瘫；昂丹司琼(5-HT3 受体拮抗剂) 选择性阻断中枢及迷走神经传入纤维5-HT3 受体对放、化疗所致呕吐有效对晕动病、多巴胺受体激动剂（阿扑吗啡）所致呕吐无效一般不产生锥体外系症状西沙必利(5-HT4 受体激动剂) 刺激肠肌层Ach 释放；促进全消化道动力；大剂量可引起严重心律失常; 在美国用于GERD 患者烧心症状的控制，出现350 例严重心律失常，其中80 例死亡；我国SFDA 规定不准作为OTC 销售，并规定日剂量<15 mg ；忌与CYP3A4 抑制剂合用：红霉素、克拉霉素、环孢素、西咪替丁、咪康唑、伊曲康唑。红霉素胃动素受体激动剂可解除糖尿病患者或进行性全身硬化患者的胃轻瘫耐药性肝昏迷( 肝性脑病) 严重肝病所致以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合病征主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷分期1. 前驱期——性格改变2. 昏迷前期——行为怪异3. 木僵( 昏睡) 期——肌张力↑4. 肝昏迷——神志丧失治疗一、消除诱因及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调防治脑水肿二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：禁食蛋白质，加必需氨基酸和维生素。昏迷鼻饲：神清后增加蛋白质，以植物蛋白最好。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血：乳果糖灌肠抑制细菌生长：甲硝唑。三、促进毒物的清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药：谷氨酸钾、谷氨酸钠：谷氨酰胺；参与代谢乳果糖：使肠道呈酸性，排氨；渗透性泻下左旋多巴：转化成多巴胺+NA ，拮抗伪递质支链氨基酸：纠正氨基酸平衡失调，促进蛋白质合成人工肝预后诱因明确且易消除者预后好肝功能较好、门体分流者预后好肝功能差者预后差暴发性肝功衰所致的预后最差难吸收的抗酸剂，用于中和胃酸、保护粘膜、作用持久、无明显全身作用。无嗳气、腹胀及溃疡穿孔的危险。胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G) 、H2 受体和M 胆碱受体分别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激动，但最终都通过激动质子泵分泌H+ ，奥美拉唑阻断PP ，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都有抑制作用, 作用强于其它各药。H2 受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的“肠嗜铬样细胞”释放组胺而产生的，故H2 阻断剂对乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也有部分抑制作用。质子泵抑制剂是需要被激活的诊断性用药；埃索美拉唑：S 型异构，首过消除少，CYP3A4  M 胆碱受体阻断剂，阻断了迷走神经；大剂量有阿托品样反应：影响唾液、肠道动力（口干、便秘）。G-17 。增加胃黏液中的己糖胺，促进蛋白质合成，增强胃黏膜的屏障作用，对胃黏膜具有保护和促进愈合作用。阿司匹林、吲哚美辛等，既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用。天然前列腺素遇酸即灭活，口服无效。迷走神经兴奋：胃酸↑交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御↓蠕动减慢，刺激G 细胞分泌胃酸↑抑制泌乳素抑制因子；锥体外系的主要功能是在大脑皮质的控制下调节肌张力，维持和调整身体姿势，掌管习惯和节律性动作（如行路的双臂摆动、模仿手势、面部表情动作，某些防御性反应运动等）。在完成复杂的运动功能时锥体外系与锥体系是不可分割的统一体，只有在锥体外系使肢体保持一定的稳定性和适当的肌张力及协调的条件下，锥体系才能支配精确的随意运动。锥体外系疾病主要表现为肌张力障碍和运动障碍。张力障碍表现为肌张力增高或减低；运动障碍包括震颤、手足徐动、舞蹈样动作、扭转痉挛等。病人常表现为不规则且无节律的连续活动和缓慢复杂的不随意运动，这种动作于清醒时出现，情绪激动时增加，安静时减少，睡眠时消失，典型病例为舞蹈症。而另一组则以肌张力增高运动迟缓为特征，典型病例为帕金森氏综合征。糖尿病性胃瘫术后胃瘫胃食管返流疾病2005 年生理学奖授予澳大利亚科学家巴里· 马歇尔和罗宾· 沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌延长双香豆素、华法令、苯妥英钠、地西泮等药的半衰期碳酸氢钠作用弱，快，短，可产生CO2 ，引起碱血症。氧化镁作用强，慢，持久，轻泻；三硅酸镁较弱，慢，持久，在胃内生成胶状的二氧化硅, 保护溃疡面，氢氧化铝较强，显效缓慢持久，生成的三氧化铝有收敛止血致便秘作用，长期服用可减少肠道对磷酸盐吸收，致骨软化，餐前1 小时服用胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH<4.0 ），pH 1.5-2 时，胃蛋白酶活性最强，pH 2-3 时开始减弱，3.5-4 时显著减弱，pH 高于4 时胃蛋白酶显著失活。Peptic ulcer 是一种非纤维型白陶土，止泻为治本是一种非纤维型白陶土，止泻为治本。提高胃蛋白酶活性；遇碱破坏；不能嚼碎，酸中容易破坏，用肠溶片；嚼碎吞服；干燥活乳酸杆菌制剂，肠内分解糖产生乳酸，减少肠产气量，不宜与抗生素（四环素、氯霉素）合用，也不宜与吸附剂、收敛剂、鞣酸、碱性药物（抗酸剂）合用。H1 受体：支气管、胃肠、子宫平滑肌、中枢等激动时效应：痉挛收缩、觉醒反应H2 受体：胃壁细胞、血管、心室肌激动时效应：胃壁分泌增加；血管扩张；心脏收缩加强、心率加快；H3 受体：中枢与外周神经末梢激动时效应：负反馈调节组胺的合成与释放*  消化系统解剖图止泻药腹泻消化道蠕动过度泻药便秘促动力药功能性消化不良、胃轻瘫、呕吐消化道蠕动障碍制酸药、抗酸药、Hp 根除药、粘膜保护药胃十二指肠溃疡(GU, DU) 制酸药、抗酸药、促动力药反流性食管炎消化液分泌过度助消化药消化不良消化液分泌不足治疗临床表现消化系统紊乱代表药作用机理稀盐酸增加胃酸酸度胃蛋白酶分解蛋白质胰酶消化脂肪、蛋白质及淀粉干酵母含B 族维生素乳酶生含活乳酶杆菌抗生素杀幽门螺杆菌多为消化液中的成分或促进消化液分泌的药物HCO3- 防御功能侵袭因素消化性溃疡的发病粘膜屏障粘液前列腺素胃酸胃蛋白酶胆汁反流NSAIDs 酒精幽门螺杆菌GU 主要是防御、修复因素↓DU 主要是侵袭因素↑PU 治疗目的：降低攻击因子、增强防御屏障分类代表药作用机理抗酸剂氢氧化铝中和胃酸法莫替丁阻断H2 受体哌仑西平阻断M1 受体丙谷胺阻断胃泌素受体抑酸剂奥美拉唑质子泵抑制剂胃粘膜保护剂硫糖铝保护胃粘膜杀Hp 药抗生素杀幽门螺杆菌理想的抗酸药应具备以下特点：1. 对粘膜及溃疡面有保护收敛作用2. 抗酸作用强、迅速、持久3. 不产生CO2 气体4. 无便秘或腹泻作用5. 不易吸收，无碱血症无机弱碱类	氢氧化铝	氧化镁/ 三硅酸镁	碳酸氢钠多数为复方制剂液体剂> 粉剂> 片剂( 嚼碎) 现有的抗酸药临床上常制成复方制剂合用，取长补短G H2 M PP H+ K+ 丙谷胺雷尼替丁哌仑西平PPIs PPIs = proton pump inhibitors Ca2+ Ca2+ cAMP 作用持久抑酸活力增强对肝药酶抑制减少抗雄激素等ADR 减少H2 受体阻断剂离解活化共价抑制奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑CH3 CH3 OCH3 OCH3 CH3 OCH2CF3 CH3 O CH3 CHF2O CH3 CH2OCH2CH2CH2O H+ 奥美拉唑5- 羟奥美拉唑CYP2C19 抑制奥美拉唑对自身代谢酶CYP2C19 有抑制作用- 4 周溃疡愈合率达90% 质子泵抑制剂H2 阻断药丙谷胺促胃泌素受体阻断药M1 胆碱受体阻断药促进胃黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜细胞前列腺素的合成；增加胃黏膜血流量；抗幽门螺杆菌和抗酸作用。前列腺素衍生物米索前列醇、恩前列醇等较贵，屈居二线；增加胃黏液和HCO3- 的分泌，增加局部血流量独特性：防治非甾体类抗炎药和应激引起的溃疡；预防溃疡复发。腹泻，子宫收缩。Helicobacter pylori (G-) 分泌尿素酶，释放LT 和多种细胞毒素，破坏胃黏膜Hp 固有耐药：万古霉素、磺胺类。Hp 易于耐药：甲硝唑、克拉霉素、喹诺酮。Hp 不易耐药：铋剂、四环素、阿莫西林。泻药是一类能刺激肠蠕动，或增加肠内水分、软化粪便，或润滑肠道而使排便通畅的药物。止泻药兴奋性抑制性Ach			 多巴胺5- 羟色胺	去甲肾上腺素胆囊收缩素	生长抑素胃泌素	脑啡肽胃动素止吐药及胃肠动力药* *  * *