第29章肝炎病毒( Hepatitis virus) 中山大学中山医学院江丽芳教授病毒性肝炎世界性传染病传染性强传播途径复杂流行广泛发病率较高病毒性肝炎的临床特征乏力食欲减退恶心、呕吐肝肿大肝功能损害黄疸与肝脏炎症有关的病毒甲型肝炎病毒（HAV) 乙型肝炎病毒（HBV) 丙型肝炎病毒(HCV) 丁型肝炎病毒(HDV) 戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相关病毒（HGV、TTV）第一节甲型肝炎病毒（Hepatitis A virus）甲型肝炎病毒甲型肝炎的病原体甲型肝炎世界性急性传染病占病毒性肝炎的50％年发病数超过200万1973年Feinstone首次从病人粪便中发现HAV 1979年Provost和Hilleman首次用原代狨猴肝细胞和传代恒河猴肾细胞培养病毒成功一、生物学性状1、形态与结构小核糖核酸病毒科，嗜肝病毒属无包膜，直径27 ~32 nm 基因组为单正链RNA，长约7500个核苷酸有7个基因型VP1 VP2 衣壳蛋白，含中和抗原决定簇VP3 VP4 小分子多肽VPg RNA 多聚酶，参与复制的起始NS 参与病毒的复制过程2、抵抗力耐受乙醚、氯仿等脂溶剂耐酸：在pH3的酸性环境中稳定不耐热：100℃5 min可使之灭活在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月3、培养特性易感动物：黑猩猩，狨猴，鹰面猴，短尾猴允许性细胞：Vero、恒河猴胚肾细胞（FRHK-4）人肝癌细胞株（PLC/PRF/S）等在培养细胞中生长缓慢，无CPE 4、抗原性HAV抗原性稳定，仅有一个血清型衣壳蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性，可诱导产生中和抗体传染源：患者、隐性感染者传播途径：粪口途径传播密切接触传播潜伏期15～50 d（平均30 d）HAV（污染水源、食物、海产品等）口咽部、唾液腺肠黏膜或局部淋巴结病毒血症肝脏肝细胞变性、坏死（急性肝炎）临床类型：临床型20% 亚临床型45.7% 隐性感染34.3% 甲型肝炎的临床特征肝脾肿大黄疸转氨酶升高血胆红素升高恶心、呕吐、食欲减退、发热一般为自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性携带者。NK细胞的杀伤作用肝细胞溶解特异性细胞免疫IFN -γ分泌增加，促进肝细胞表达HLA，HLA 介导的CTL对肝细胞的细胞毒作用增强。免疫力持久特异性体液免疫：HAV IgM：在感染早期即出现，维持两个月左右HAV IgG：在急性期后期或恢复期早期出现，可维持多年，对再感染有免疫保护作用。甲型肝炎的临床经过与免疫反应三、微生物学检查法HAV-IgM检测：早期、快速诊断最可靠的血清学指标HAV-IgG检测：主要用于了解既往感染史、疫苗免疫效果评价或流行病学调查病原学检查：RT-PCR法检测HAV RNA ELISA法检测HAV抗原免疫电镜法检测病毒颗粒一般性预防卫生宣传保护水源加强粪便管理搞好饮食卫生特异性预防减毒活疫苗我国已广泛使用灭活疫苗第二节乙型肝炎病毒Hepatitis B Virus, HBV HBV 感染的临床类型无症状携带者重症肝炎急性肝炎慢性乙肝与肝硬化和肝癌密切相关HBV流行久远、传播广泛，是全球性公共卫生问题：全球3.5亿人携带HBV 我国为高流行区感染率60% HBsAg携带率8% ~10% 慢性乙肝病人1000万80%原发性肝癌与HBV慢性感染有关一、生物学性状1、形态与结构电镜下HBV呈三种不同形态颗粒：Dane颗粒：直径42 nm 完整的病毒颗粒，具传染性小球形颗粒：直径22 nm 中空的病毒颗粒，主要含HBsAg 管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成Dane颗粒的结构: 呈双层结构外层病毒包膜，含HBsAg、PreS1、PreS 内层病毒的核衣壳，20面体对称含HBcAg ，dsDNA，DNA聚合酶2、HBV的基因结构与功能基因组为不完全双链环状DNA 长链（负链），长度固定，3200 bp 短链（正链）：长链的50% ~100% 负链含4个ORF：S区、C区、P区、X区S区：由S基因、PreS1和PreS2基因组成编码HBsAg、PreS1、PreS2 C区：由前C和C基因C基因编码核心蛋白HBcAg Pre-C与C基因共同编码Pre-C蛋白Pre-C蛋白经切割加工后形成HBeAg P区：编码DNA多聚酶X区：编码HBxAg 3、HBV的抗原组成HBsAg（表面抗原）有四个不同亚型：adr, adw, ayr, ayw 有共同的a抗原表位有两组互相排斥的抗原表位（d/y, w/r）在血液中大量存在诱导产生保护性抗体抗HBs 不同亚型间有交叉免疫保护作用诱导细胞免疫反应PreS1、PreS2 抗原性强与肝细胞表面受体结合特异性抗体有免疫保护作用抗PreS1持续时间长抗PreS2持续时间短（2～3个月）HBcAg（核心抗原）存在于病毒的核心及被感染的肝细胞表面一般不游离于血循环中具有很强的抗原性抗HBc没有免疫保护作用抗HBc -IgM是病毒复制的指标具有T细胞表位，可刺激产生细胞免疫反应HBeAg 游离存在于血中与病毒的复制成正比是病毒复制的指标之一抗HBe 具有免疫保护作用Pre-C 区突变免疫逃逸3、HBV的复制HBV 复制周期4、抵抗力HBV的抵抗力较强对低温、干燥、紫外线、70%乙醇不敏感，对高压蒸汽灭菌法、100℃加热10 min、0.5%过氧乙酸、5％次氯酸钠和环氧乙烷敏感传染源：病人、无症状携带者传播途径：1.血液和血制品传播血液及血制品、注射、外科、牙科手术、针刺、共用剃刀或牙刷、皮肤黏膜微小损伤2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播3 .性传播及密切接触传播致病机制HBV 的致病机制尚未完全清楚免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应特异性CTL的直接杀伤作用识别肝细胞膜上的HLA-I类分子和病毒抗原直接杀伤靶细胞细胞因子的抗病毒效应细胞凋亡作用细胞免疫具双重性细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞肝细胞损伤，导致重症肝炎。细胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，导致慢性感染。2.体液免疫及其介导的免疫病理反应特异性抗体HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循环中游离的病毒免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应免疫复合物沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。3.自身免疫反应引起的病理损害HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原（liver specific protein, LSP）暴露，LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体，通过直接或间接作用，导致肝细胞损伤。HBV免疫耐受产生的条件：1 )特异性细胞免疫和体液免疫能力低下2 )HBV宫内感染，HBV特异性淋巴细胞克隆被排除；3 )幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟4 )病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭机体不能有效地清除病毒，导致HBV持续性感染S基因变异：a抗原表位基因发生变异，导致HBsAg抗原性改变, 出现免疫逃逸和“诊断逃逸”。PreC基因的变异：1896 nt G-A突变导致第28 位TGG变为TAG，使PreC基因不能转译出完整的HBeAg。C基因的变异，导致HBcAg抗原位点的改变，出现免疫逃避。甲型肝炎的临床经过与免疫反应三、微生物学检查法HBV 抗原、抗体检测血清HBV-DNA 检测血清DNA 多聚酶检测HBV抗原、抗体检测结果的临床分析HBsAg HBeAg 抗HBs 抗HBe 抗HBcIgM 抗HBcIgG 结果分析+ －－－－－HBV感染者或无症状携带者+ + －－+ －急性或慢性乙型肝炎+ －－+ －+ 急性感染趋向恢复+ + －－+ + 急性或慢性乙型肝炎或无症状携带者－－+ + －+ 乙型肝炎恢复期－－－－－+ 既往感－－+ －－－既往感染或接种过疫苗HBsAg HBV感染的重要指标感染早期出现急性肝炎恢复后1～4个月内消失持续6个月以上提示为慢性肝炎或HBV携带者HBsAb 中和抗体见于恢复期、既往感染、疫苗接种后阳性提示机体对乙肝有免疫力PreS1、PreS2 与HBV-DNA 成正比是病毒复制的指标PreS1-Ab、PreS2-Ab 在恢复期的早期出现阳性提示病毒正在或已经被清除是预后良好的指标HBcAg 不易检出阳性提示病毒颗粒存在血液具有传染性HBcAb-IgM 阳性提示HBV 处于复制状态，具有强的传染性HBcAb-IgG 低滴度提示既往感染，高滴度高提示急性感染HBeAg 阳性提示病毒在体内复制，具有传染性HBeAb 机体获得免疫力病毒复制减弱传染性降低两对半检查HBsAg, HBsAb HBeAg, HBeAb HBcAb 大三阳HBsAg(+), HBeAg (+) ，HBcAb (+) 小三阳HBsAg (+), HBeAb (+), HBcAb (+) 筛选供血员加强传染源的管理保护易感人群HBsAg血源疫苗主动免疫HBsAg基因工程疫苗多肽疫苗、核酸疫苗被动免疫：HBsAb免疫球蛋白无特效疗法α-IFN 拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韦（famciclovir）有一定疗效单磷酸阿糖腺苷（Ara-A）第三节丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus）形态与结构病毒颗粒呈球型，有包膜直径约50 nm HCV 的基因结构和功能基因组为ss+RNA, 9.5 kb 仅有一个长开放阅读框架（ORF）C区编码的核心蛋白，组成病毒的核衣壳核心蛋白抗原性强，含有多个CTL识别位点。E1区和E2/NS1区编码包膜糖蛋白E1和E2 具有高度变异性，导致的免疫逃逸作用是病毒在体内持续存在、感染易于慢性化的主要原因。培养特性有严格的宿主限制性黑猩猩为敏感动物体外培养困难二、致病性与免疫性主要经血液及血制品传播潜伏期短（7～33天）感染易于慢性化40%～50%的丙肝患者可转变成慢性肝炎部分可发展成肝硬化和肝癌20%慢性肝炎可发展成肝硬化肝癌患者血中抗-HCV阳性率高HCV与HBV重叠感染易发展成重症肝炎免疫力不稳定、不持久致病机制病毒的直接致病作用病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞免疫病理作用特异性CTL 对肝细胞的杀伤作用1 .RT-PCR、荧光定量PCR技术检测病毒RNA 用于丙型肝炎的快速诊断2.ELISA法检测特异性抗体用于丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行病学调查缺乏有效疫苗缺乏特效药物最常用的药物IFN-α主要预防措施筛选供血员控制血制品第四节丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）形态与结构：HDV为缺陷RNA病毒球形，直径35～37 nm，有包膜病毒颗粒内部由HDV RNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）组成基因组：ss －RNA，约1.7 kb 编码丁型肝炎病毒抗原（HDVAg）包膜蛋白HBsAg由HBV编码必须与HBV共感染才能复制完整的病毒颗粒抑制HBV的增殖，HDV亦不能复制二、致病性与免疫性传播途径：与乙型肝炎相同HDV感染的临床类型：可表现为急性、慢性肝炎或无症状携带者感染方式：有联合感染或重叠感染两种方式联合感染：HBV和HDV同时感染重叠感染：HBV感染者再发生HDV感染导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化致病机制可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关三、微生物学检查法1.检测HDAg：检测血清或肝细胞内HDAg 检出HDAg是HDV感染的可靠证据，也是HDV感染活动的指标2.血清中HDV抗体检测是目前诊断HDV感染的常规方法检出抗-HD IgM有早期诊断价值抗-HD IgG 持续高效价是慢性HDV感染的指标第五节戊型肝炎病毒（hepatitis E