1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60% 来源于右冠状动脉，40% 来源于左冠回旋支房室结动脉80% 来于右冠状动脉，20% 来源于左冠状动脉心律失常发生机制冲动形成异常1 、自律性增高2 、触发活动冲动传导异常1 、传导阻滞2 、折返（reentry ）折返机制（reentry ）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动心律失常的分类一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常　窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动期前收缩（premature contraction ）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia ）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT ，AVRT ）室性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA 起搏器抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+ 通道Ⅰa ：奎尼丁（APD ）Ⅰb ：利多卡因、慢心律（APD ）Ⅰc ：心律平（APD ）Ⅱ类：-B Ⅲ类：K+ 通道阻滞剂Ⅳ类：CCB 其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATP MgSO4 KCl 快速性心律失常期前收缩（premature beats ）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适室性期前收缩（ventricular premature beats ）特征：1. 提前出现的增宽变形的QRS 波群,其前无提前的P波2. 呈二联律期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24 小时内1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2. 多源室性期前收缩3. 成对或连续出现的室性期前收缩4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R on T ）室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病β- 受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β- 受体阻滞剂或其它抗心律失常药物窦性心动过速窦性心律的频率超过100 次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR 导联倒置，频率>100 次/分,多为100 ～180 次/分一般针对原发病及诱因治疗房性心动过速（atrial tachycardia ）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150 ～200 次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA 、IC 和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia ）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90% 以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT ）房室折返性内心动过速（AVRT ）房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia ）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia ）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90% ）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）室上性心动过速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP 、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA 阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2. 快速整齐的QRS 波群为室上性，频率160 ～220 次/分房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（atrial flutter ）心房纤颤（atrial fibrillation ）心房纤颤（atrial fibrillation ）心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA 房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal ）（<48h ）2. 持续性（persistent ）（>48h ）3. 永久性（permanent ）（>6 个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110 次/分）房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA 房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR ）维持在2.0 ～3.0 之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS 波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA 室性心动过速（ventricular tachycardia ）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30 秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT 间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征连续三个以上的室早QRS 宽大畸形，常超过0.12 秒心室率为100 ～250 次/分，节律规则P 波与QRS 无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速（ventricular tachycardia ）室性心动过速（ventricular tachycardia ）室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B 电复律手术RFCA ICD 室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation ）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD 置入缓慢性心律失常窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI 、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS ）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS —原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50 次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征SSS —诊断典型心电图结合临床症状Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min<90 次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg 心得安，0.04mg/kg 阿托品) 窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms 房室传导阻滞（A-V block ）房室传导阻滞（AVB ）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB ：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB: 有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB: 又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞—病因　　AMI 、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗1. 阿托品2