第十六章疼痛治疗福建医科大学第一临床医学院郭廷生一、疼痛定义由于机体受伤害性刺激所产生的一种不愉快的感觉和情绪上的感受。二、疼痛分类1 、起病缓急——急性和慢性2 、疼痛部位——(1) 浅表痛：①体表或粘膜②锐痛③较局限，定位明确④Aδ有髓纤维传导(2) 深部痛：①内脏、关节、韧带、骨膜等部位②钝痛③不局限，只能笼统地说明疼痛部位④C 类无髓纤维传导⑤内脏痛可有牵涉痛3 、疼痛程度——轻微、中度、剧烈4 、疼痛性质——①刺痛②灼痛③酸痛④胀痛⑤绞痛5 、疼痛机制——①伤害感受性疼痛②非伤害感受性疼痛包括神经病理性疼痛和精神性或心理性疼痛三、疼痛程度评估l 、VAS （视觉模拟评分法）0~10 分　　　　　2 、VRS （口诉言语评分法）1~4 分四、疼痛发生机制伤害性刺激——伤害性感受器——神经传导——脊髓后角——（物理或化学）（神经末梢）（Aδ和C类纤维）（T细胞）脊髓丘脑束——丘脑——大脑皮层（感知疼痛有无和部位）脊髓网状系统——脑干网状结构、丘脑下部和大脑边缘系统（情绪反应和自主神经系统反应）五、疼痛对生理影响1 、精神情绪反应兴奋烦躁或淡漠抑郁2 、神经内分泌和代谢儿茶酚胺皮质激素醛固酮血管紧张素ⅡADH 等激素↑，胰岛素↓→水钠潴留、血糖↑和负氮平衡。3 、循环系统BP ↑HR ↑和心律失常。有时BP↓HR ↓甚至虚脱、休克。4 、呼吸系统呼吸浅快，VT 、FRC 和VC 均↓，V/Q ↓C ↓→SPO2↓；呼吸道分泌物不易咳出→肺炎或肺不张。5、消化系统食欲不振、消化不良、恶心呕吐6、泌尿系统尿量↓；尿潴留→尿路感染7 、凝血系统血液粘稠度↑血小板粘附功能↑纤溶功能↓高凝状态→血栓形成8、免疫系统免疫功能↓六、疼痛治疗疼痛治疗含义是指对各种原因引起的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以达到缓解或消除症状，提高病人生活质量的目的。第二节术后镇痛一、镇痛药物1 、阿片/非阿片类药　吗啡芬太尼哌替啶/曲马多强痛定（常用）2 、解热镇痛药阿斯匹林对乙酰氨基酚布洛芬（少用）3 、局麻药布比卡因罗哌卡因——神经阻滞或硬膜外镇痛二、镇痛方法1、药物治疗（传统）（1）方法与药物哌替啶、强痛定吗啡（2）缺点：①不能及时止痛②血药浓度波动大③不能个体化用药④需要重复肌注2 、区域阻滞包括局部浸润、神经阻滞3 、椎管内镇痛包括硬膜外镇痛和蛛网膜下腔镇痛（1）方法与药物局麻药阿片/非阿片类药（2）评价：效果好但有一定技术操作要求，注意预防并发症。4 、PCA （病人自控镇痛）（1）定义：病人根据自身的疼痛情况，自行控制给药，最大程度地减少镇痛药用量个体性差异，从而达到镇痛完善且副作用较小的目的。（2）分类：①PCIA  ②PCEA  ③PCHA （3）方法与药物：负荷剂量（首次）－背景剂量（持续）－单次剂量（追加)和锁定时间PCIA——吗啡\芬太尼\曲马多PCEA——布比卡因\罗哌卡因+吗啡\芬太尼（4）优点：①能及时止痛②血药浓度稳定，减少剂量相关性不良反应的发生③能个体化给药,镇痛效果好④不需反复肌肉注射第三节慢性疼痛治疗一、慢性疼痛定义：疼痛持续时间超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的时间，或疼痛复发持续超过1个月。二、慢性疼痛诊治范围①头痛②颈肩痛腰腿痛③四肢痛④神经痛⑤周围血管疾病⑥癌痛⑦心理性疼痛三、慢性疼痛治疗方法（一）药物治疗1 、非甾体类抗炎药①药物阿斯匹林对乙酰氨基酚布洛芬等②适应症头痛、牙痛、神经痛肌肉痛或关节痛2 、阿片类药①药物吗啡杜冷丁芬太尼②适应症术后疼痛和晚期癌痛3 、镇静催眠药安定苯巴比妥4 、抗癫痫药苯妥英钠卡马西平适用于神经病理性疼痛5 、抗抑郁药氟西汀赛乐特多滤平（二）神经阻滞1 、药物（1）局麻药布比卡因罗哌卡因（2）神经破坏药无水乙醇苯酚——癌痛顽固性头痛2 、方法交感神经阻滞法包括（1）星状神经节阻滞①方法　②适应症　偏头痛、神经痛、幻肢痛、雷诺综合征血栓闭塞性脉管炎带状疱疹③并发症（2）腰交感神经阻滞①方法　②适应症③并发症（三）椎管内注药1、蛛网膜下腔注药①药物无水乙醇苯酚（酚甘油）②适应症晚期癌痛2 、硬膜外腔注药（1）药物①激素　泼尼松龙曲安奈德氟美松②阿片类③局麻药（2）适应症①颈椎病和腰椎间盘突出症②癌痛（四）痛点注射①药物②适应症（五）针灸疗法（六）推拿疗法（七）物理疗法红外线治疗仪微波高频电疗（八）心理疗法（九）经皮神经电刺激疗法（TENS ）电脉冲刺激治疗仪（十）介入治疗第四节癌痛治疗一、药物治疗——三阶梯疗法（WHO 推荐）（1）第一阶梯轻度疼痛－非阿片类代表药物－阿斯匹林（2）第二阶梯轻中度疼痛－弱阿片类代表药物－可待因（3）第三阶梯重度疼痛－强阿片类代表药物－吗啡（4）联合辅助药：安定药和抗抑郁药基本原则：（1）按药效强弱依阶梯方式顺序使用（2）口服给药（3）按时服药（4）个体化用药（5）及时治疗副作用二、椎管内注药l 、蛛网膜下腔注药（1）药物无水乙醇苯酚（酚甘油）（2）方法2 、硬膜外腔注药（1）药物吗啡（2）方法三、放疗、化疗和激素疗法四、神经外科手术镇痛谢谢！* * 第一节概述一、疼痛定义二、疼痛分类三、疼痛程度评估四、疼痛发生机制五、疼痛对生理影响六、疼痛治疗癌痛的治疗阶梯 癌痛非阿片类（NSAIDs ）+  辅助药弱阿片类+  NSAIDs + 辅助药强阿片类+ NSAIDs+  辅助药疼痛缓解