第十二章生殖系统和乳腺疾病　　　 子宫颈疾病＊慢性宫颈炎＊子宫颈上皮内瘤变＊子宫颈癌子宫体疾病＊子宫内膜异位症＊子宫内膜增生症＊子宫肿瘤　子宫内膜癌　子宫平滑肌瘤／肉瘤滋养层细胞肿瘤＊葡萄胎＊侵蚀性葡萄胎＊绒毛膜癌＊胎盘部位滋养细胞肿瘤一、子宫颈上皮非典型增生和原位癌 二、子宫颈癌（cervical 　carcinoma ）病因1 、性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病的最主要原因。2 、早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等。3 、感染因素。分子生物学研究结果显示90% 以上的宫颈癌伴有HPV 感染。主要为16 、18 型。4 、高危男子。5 、其他因素：经济状况低下、种族和地理环境、基因突变等。病理变化：3、大体类型⑴糜烂型病变处粘膜潮红、呈颗粒状、质脆，触之易出血。组织学上多属原位癌和早期浸润癌。⑵外生菜花型癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成。⑶内生浸润型癌组织主要向子宫颈深部生长，使子宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。⑷溃疡型癌组织除向宫颈深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。（1）子宫颈鳞状细胞癌：90% 左右早期浸润癌镜下：高分化鳞癌：癌细胞主要为多角形，有角化珠形成，核分裂象不多，对放射线不敏感。中分化鳞癌：癌细胞为椭圆形或大梭形，无明显癌珠，核分裂象和细胞异型性较明显，对放射线较敏感。低分化鳞癌：细胞呈小梭形，异型性及核分裂象都很明显,对放射线最敏感，但预后较差。（2）子宫颈腺癌扩散和转移1. 直接蔓延：向上向下阴道向两侧宫旁及盆壁组织肾盂积水膀胱和直肠临床病理联系早期无明显症状。不规则阴道流血及接触性出血。白带增多，腥臭味。下腹部及腰骶部疼痛。子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。病例一　　　谢ＸＸ，女，５６岁，农民，已婚。　　　因性生活接触性出血一年余，阴道出血淋漓不净４个月入院。　　　妇科检查：子宫增大约８cm × ６cm × ６cm ，宫颈表面呈溃疡状，触之易出血，有臭味。手术所见：宫颈膨大呈柱状，质硬，表面菜花样增生伴溃疡形成。子宫后壁见一直径１cm 的结节。　　　病理：１、（宫颈）高分化鳞状细胞癌侵及深肌层伴左侧卵巢转移。２、子宫平滑肌瘤。３、老年性子宫内膜。４、（双侧）慢性输卵管炎。５、送检盆腔淋巴结２０枚未见癌转移。　　　第二节　子宫体疾病概念：由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。临床表现：月经不规则、经期延长和经量过多。发病年龄：青春期或更年期妇女。（一）子宫体癌　　　又称子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma ）发病情况:较常见，占女性生殖道恶性肿瘤的20 ％～30 ％。近年来发病率有上升趋势。发病年龄:50 岁以上绝经期和绝经期后妇女。50-59 岁为高峰。临床表现：不规则阴道流血。病因: 一般认为与雌激素长期持续作用有关，患者常有内分泌失调的表现。研究发现与下列因素有关。１．体质因素　如：肥胖超出正常体重的23kg 的女性发生子宫内膜癌的风险增加１０倍。２．终生未生产或无排卵性月经周期　因体内孕酮处于较低水平，减弱了孕酮和雌二醇的拮抗作用。３．患有分泌雌激素的功能性卵巢肿瘤。４．长期服用雌激素。５．遗传因素。肉眼观：◇弥漫型：　子宫内膜呈弥漫增厚，不规则形、息肉或菜花状，质脆，常见出血、坏死或溃疡形成。癌组织浸润肌层，深浅不一。镜下：主要为子宫内膜样腺癌。（１）高分化腺癌：腺体较规则，同单层细胞组成，细胞排列紧密有的成假复层或复层。核分裂象少见。（２）中分化腺癌：腺体不规则，有较多腺样结构或小腺体形成，可有少量实性区。癌细胞分化较差，核分裂象易见。（３）低分化腺癌：腺体结构极少见，癌巢多呈实性片块状，细胞异型性明显，核分裂象多见。腺鳞癌1．直接蔓延：　　＊向上经子宫角至输卵管；　　＊向下至颈管、阴道；　　＊向外经肌层浸润至浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。　　2．淋巴道转移：＊宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；＊子宫角部的癌可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结；＊子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴道转移途径相同，可至子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。3 ．血行转移：晚期患者可经血行转移至肺、肝、骨等处。早期:无自觉症状，最常见的临床表现是绝经后阴道不规则流血，阴道分泌物增多(呈淡红色或脓性，有腥臭味)。晚期：下腹部及腰骶部疼痛(由于侵犯腰、骶部神经所致)。Ⅰ期：癌组织局限于子宫体Ⅱ期：癌组织累及子宫体和子宫颈Ⅲ期：癌组织向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外组织Ⅳ期：癌组织超出盆腔范围，累及膀胱和直肠粘膜病例二　　　陈ＸＸ，女，５５岁。赣州市人。　　　阴道不规则出血２月余。平素月经欠规则，量中，无痛经，自３月上旬起阴道出血至今。　　　妇科检查：外阴（－），阴道见褐色血性物，宫颈光滑，宫体鹅蛋大小，质中，轻压痛，双侧附件（－）。诊刮：刮出少许鱼肉样组织。　　　病理检查：子宫内膜癌。　　预防①普及防癌知识，定期体检。②正确掌握雌激素指征。③绝经过度期、绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者先除外子宫内膜癌。④注意高危因素，重视高危患者。子宫平滑肌瘤（leiomyoma ）是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。多见于30 ～50 岁妇女，20 岁以下罕见，绝经后肌瘤可逐渐萎缩。发生可能与过度的雌激素刺激有关。临床上多数患者可无症状；可表现为月经过多及局部肿块等。病理变化：肉眼观：常位于子宫壁内（肌壁间肌瘤）、浆膜下（浆膜下肌瘤）或粘膜下（粘膜下肌瘤）。单发或多发，肌瘤多呈球形或融合成不规则形，质较硬，界限明显，但无包膜。切面：常呈灰白色，编织状或旋涡状，可发生各种继发性改变。子宫粘膜下、浆膜下、肌壁间肌瘤第三节　滋养层细胞肿瘤包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。共同特征为滋养层异常。患者血、尿中人类绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）含量高于正常妊娠。一、葡萄胎（水泡状胎块）(hydatidiform mole) 肉眼：薄壁、半透明囊性葡萄样物，相互间有细蒂相连，状似葡萄。肉眼观镜下：1 ）绒毛间质水肿而增大，并有水泡形成；2 ）间质血管消失或稀少；3 ）滋养层细胞（合体细胞，细胞滋养层细胞）有不同程度的增生，并有一定的异型性。（注意：以滋养层细胞增生为诊断葡萄胎的最重要指标。）正常绒毛结构临床病理联系１、停经后阴道流血。２、子宫体积异常增大，大多数超出相应月份正常妊娠子宫。３、腹痛。常发生于阴道流血之前。４、因胚胎早期死亡，听不到胎心，亦无胎动。５、血和尿中HCG↑↑，是协助诊断的重要指标。预后　　80 ％－90 ％葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈。约10 ％→侵蚀性葡萄胎，2％－3％→绒毛膜癌。　　葡萄胎患者经彻底刮宫后必须连续监测血清及尿液中HCG 水平，如HCG 水平持续升高，则有恶变倾向。二、侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎）（invasive mole ）病变：与良性葡萄胎不同之处：1 ）水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，引起组织破坏、大出血或转移。2 ）滋养层细胞增生和异型性比良性葡萄胎显著。侵袭性葡萄胎临床表现：1）葡萄胎排出后，血和尿妊娠试验持续不正常；2 ）阴道持续或间断不规则流血；３）胸片示肺内常有转移灶。三、绒毛膜癌(choriocarcinoma) 简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤，多见于30 岁左右青年女性。绝大多数与妊娠有关，约50% 继发于葡萄胎，25% 继发于自然流产，20% 发生于正常分娩后，5% 发生于早产和异位妊娠等。肉眼：　　子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面肿瘤呈暗红色，出血坏死的肿块充塞宫腔或浸润肌层或呈息肉状布满子宫内膜面。镜下：1 ）不形成绒毛结构。2 ）癌组织由分化不良的两种滋养层细胞组成（细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞）。3 ）癌组织无间质血管，常呈广泛出血坏死。转移：　　主要为血行转移，最多见为肺，其次为阴道，脑和肝等。临床表现：（１）葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血和尿HCG 浓度显著升高。（２）转移症状。高分化鳞癌中分化鳞癌子宫颈癌直接蔓延子宫内膜腺癌（高分化）子宫内膜腺癌（低分化）第十二章　生殖系统和乳腺疾病（二）　卵巢肿瘤　前列腺增生乳腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　第四节　卵巢肿瘤组织学分类：◇上皮性肿瘤浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤及移行细胞肿瘤。◇生殖细胞肿瘤畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及绒毛膜癌。◇性索间质肿瘤颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤、支持细胞-间质细胞瘤一、卵巢上皮性肿瘤（一）浆液性肿瘤 浆液性囊腺瘤 交界性浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺癌（二）粘液性肿瘤 也可分为良性、交界性、恶性（三）子宫内膜样肿瘤卵巢表面上皮性肿瘤分类及病变特点卵巢表面上皮性肿瘤分类及病变特点（续）卵巢浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤卵巢浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤卵巢交界性浆液性囊腺瘤卵巢交界性粘液性囊腺瘤浆液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌 浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌（砂粒体）粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌二、生殖细胞肿瘤畸胎瘤无性细胞瘤胚胎性癌卵黄囊瘤畸胎瘤是来源于生殖细胞的肿瘤，具有向体细胞分化的潜能，大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。畸胎瘤大多（约90%~95% ）为良性，少数为恶性，多见于青少年，儿童卵巢肿瘤中50% 为畸胎瘤。本瘤最常发生于卵巢和睾丸，偶见于纵隔、骶尾部、腹膜后及松果体等部位。鼻咽部畸胎瘤1、成熟囊性畸胎瘤肿瘤为良性，是最常见的生殖细胞肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的1/4 ，好发于20~30 岁女性。肉眼观：肿瘤呈囊性，囊内充满皮脂样物，其中混有数量不等的毛发，囊壁上可见头节，表面附有毛发；切面可见皮肤、脂肪、软骨及骨等结构，约1/3 可见牙齿。成熟囊性畸胎瘤肉眼观镜下观：肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成。常见的为分化成熟的皮肤组织及其附属器、脂肪、平滑肌；其次为呼吸道粘膜、骨、软骨、神经组织、消化道上皮和甲状腺组织等。成熟囊性畸胎瘤第五节前列腺疾病前列腺增生前列腺癌一、前列腺增生又称前列腺结节状增生、良性前列腺增生或前列腺肥大，以前列腺腺体和间质增生为特征，其发生可能与激素平衡失调有关。是50 岁以