第十三章麻醉福建医科大学附属第一医院郭廷生第一节绪论麻醉学=临床麻醉+疼痛治疗+急救复苏+重症治疗一、临床麻醉定义：使用药物或某种方法暂时使病人意识丧失或即使意识存在、但对疼痛无感知，以保证手术诊断及治疗操作能够安全顺利地进行；在治疗完成以后，意识和各种感觉及生理反射能够及时平稳的恢复正常。（临床麻醉=无意识/无疼痛）1、麻醉诱导：使用麻醉药物后，病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。（麻醉诱导=有意识→无意识，有疼痛→无疼痛）2 、麻醉维持：使用麻醉药物，使病人持续处于无意识、或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。（麻醉维持=无意识→无意识，无疼痛→无疼痛）3 、麻醉苏醒：停用麻醉药物后，病人从麻醉状态恢复到意识存在，机体各部位痛觉和各种反射恢复正常状态。（麻醉苏醒=无意识→有意识，无疼痛→有疼痛）二、临床麻醉分类：吸入麻醉全身麻醉→静脉麻醉麻醉方法→表面麻醉局部麻醉→局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞\神经丛阻滞椎管内阻滞→蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞骶管阻滞第二节麻醉前准备麻醉前准备目的：提高安全性，避免或减少并发症。麻醉前准备内容：病人准备，麻醉选择，药品器械准备和麻醉前用药。一、病人准备1、病情评估重点了解心肺肝肾和中枢神经系统等重要脏器的功能。ASA 分级：1 级：病人没有全身性疾病，仅有局部病理改变。2 级：病人有轻中度脏器病变，但功能代偿良好。3 级：病人有重度脏器病变，但功能尚能代偿。4 级：病人有危及生命地全身性疾病。（病人有重度脏器病变，但功能失代偿）5 级：病人存活机会小，处于临死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动脉瘤破裂的病人。ASA 1 、2级病人对麻醉和手术耐受力较好，危险性小；3级有一定的危险性；4、5级危险性极大。2、病人身体和精神准备（1）身体准备——术前禁食禁饮（成人6小时，小儿4小时）（2）精神准备——解除病人紧张恐惧心理。3 、全身性疾病治疗营养状态、贫血、水电酸碱平衡失调，高血压、冠心病、糖尿病或慢性阻塞性肺部疾病。二、麻醉选择根据病情、手术种类、麻醉医师水平以及麻醉药物和设备决定麻醉方法。三、药品器械准备根据不同麻醉方法准备相应地麻醉用具、麻醉药品、麻醉机、监测设备和某些特殊药品和抢救药品。四、麻醉前用药1、麻醉前用药目的（1）镇静催眠（2）镇痛（3）抑制腺体分泌（4）抑制不良反射2 、麻醉前常用药物（1）安定镇静药：安定、咪唑安定（2）催眠药：鲁米那（3）镇痛药：吗啡、杜冷丁（4）抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱第三节全身麻醉一、吸入麻醉（一）吸入麻醉定义（二）常用吸入麻醉药①氧化亚氮（气体）②氟烷③安氟醚④异氟醚⑤七氟烷⑥地氟醚（三）吸入麻醉实施血气分配系数（λ血/气）：在密闭的容器中，吸入麻醉药在血液和空气中分压相等时，血液中吸入麻醉药与空气中吸入麻醉药的浓度比值。反应吸入麻醉药在血液中的溶解度。λ血/气愈低，溶解度小，药物易离开血液，进入中枢神经系统或返回肺泡排出体外，愈易加深或减浅麻醉。油气分配系数（λ油/气）：在平衡状态下，药物在气体和橄榄油中分布的比例，反应药物的脂溶性。λ油/气愈大，麻醉效能愈强。最低肺泡有效浓度(MAC) ：在一个大气压下吸入麻醉药和氧同时吸入，使50% 病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度。MAC 愈小，麻醉效能愈强。二、静脉麻醉（一）静脉麻醉定义（二）常用静脉麻醉药①硫喷妥钠②丙泊酚③咪唑安定④氯胺酮⑤依托咪酯（三）静脉麻醉实施概念：持续输注后半衰期（t1/2cs ）：指药物持续输注一定时间，维持血药浓度稳定后停止用药，至药物从血浆中浓度减少一半的时间。与药物选择以及追加剂量和估计苏醒时间有关。t1/2cs 短的药物，用于短小手术；1/2cs 长的药物用于较长时间的手术。三、肌肉松弛剂在麻醉中的应用肌肉松弛剂作用于神经肌肉接头N2 受体而阻断神经冲动传导，产生骨骼肌松弛作用。临床上常用于气管插管和手术中维持肌肉松弛。分为去极化肌松药和非去极化肌松药。常用肌松药：①琥珀胆碱（去极化）②泮库溴铵③维库溴铵④阿曲库铵⑤哌库溴铵⑥罗库溴铵四、气管内插管术和麻醉机结构（一）气管内插管术指将气管导管通过口腔或鼻腔置入病人气管内的过程气管内插管作用：①保持呼吸道通畅；②便于辅助呼吸和控制呼吸；③减少呼吸道无效腔，有利于肺泡通气；④便于吸入麻醉药的应用；⑤防止异物进入呼吸道；⑥便于及时清除呼吸道分泌物。临床上常用于全身麻醉和抢救病人。分为经口腔明视插管和经鼻腔盲探插管。（二）麻醉机结构功能供给病人氧气、空气、麻醉气体和进行人工呼吸。常用于临床麻醉和抢救病人。基本结构包括气源、蒸发器、麻醉呼吸回路和呼吸器。五、全身麻醉并发症（一）呼吸系统并发症1 、呕吐误吸2 、呼吸道梗阻3 、急性肺不张4 、通气不足（二）循环系统并发症1 、低血压2 、高血压3 、心律失常4 、心跳骤停和心室纤颤（三）体温异常1 、高热2 、低温（四）中枢神经系统并发症1 、麻醉苏醒延迟2 、昏迷第四节局部麻醉一、局部麻醉定义局部麻醉是指将局部麻醉药应用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分阻断或保存完好。二、局部麻醉药（1）局麻药分类局麻药分为酯类和酰胺类。（2）常用局麻药普鲁卡因丁卡因（酯类）利多卡因布比卡因和罗哌卡因（酰胺类）（3）局麻药不良反应包括毒性反应和过敏反应（变态反应）毒性反应是由于单位时间吸收到血液中局麻药浓度超过机体的耐受力而引起的不良反应。以中枢神经系统和心血管系统症状最严重，随着血药浓度的增加，表现为先兴奋后抑制。常见原因：①局麻药过量②误注入血管③吸收过快④耐受力下降。三、局部麻醉方法 （一）表面麻醉（二）局部浸润麻醉（三）区域阻滞（四）神经阻滞及神经丛阻滞1 、定义：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法。2 、常用方法：（1）颈神经丛阻滞分为浅丛阻滞和深丛阻滞。适用于颈部浅表和较深部手术。（2）臂神经丛阻滞分为锁骨上径路、肌间沟径路和腋窝径路。适用于上肢手术。（3）腰神经丛阻滞和坐骨神经阻滞适用于下肢手术。第五节椎管内麻醉一、椎管内麻醉定义：将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使脊神经支配的区域产生麻醉作用。包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞。二、椎管内麻醉方法( 一) 蛛网膜下腔阻滞麻醉1 、脊椎穿刺方法直入穿刺法和侧入穿刺法2 、适应症——适用于2~3 小时以内下腹部、下肢及会阴部等手术麻醉。3 、并发症（1）麻醉中并发症：①麻醉失败②血压下降③呼吸抑制④恶心呕吐（2）麻醉后并发症：①头痛②尿潴留③脑神经受累④假性脑膜炎⑤下肢瘫痪⑥马尾神经综合症。（二）硬膜外阻滞麻醉1 、硬膜外腔穿刺术2 、适应症——适用于颈部、上肢、胸部、腹部、下肢及会阴部等手术麻醉。3 、并发症①穿破硬脊膜②全脊椎麻醉③血压下降④呼吸抑制⑤脊神经根损伤⑥导管拔出困难⑦硬膜外血肿（三）骶管阻滞麻醉1 、骶管穿刺术2 、适应症——适用于直肠、肛门及会阴部手术。也用于小儿腹部手术。（四）蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞CSE 1 、穿刺术：分为两点穿刺法和一点穿刺法2 、适应症——适用于下腹部、下肢手术。第六节麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理一、麻醉期间监测和管理（一）循环系统监测和管理①血压②脉搏③ECG ④末梢微循环⑤CVP ⑥血流动力学（二）呼吸系统监测和管理①观察呼吸运动方式、频率、幅度和节律②VT/MV/PAW/F/PEEP/FIO2 ③SpO2/ Petco2 ④血气分析（三）麻醉深度监测和管理（四）体温监测和管理二、麻醉恢复期的监测和管理第七节控制性降压和全身低温一、控制性降压是指全身麻醉时采用药物或（和）一定技术有意识地降低病人的血压，并根据手术需要控制降压程度和持续时间的方法。控制性降压目的：①减少出血和输血以及输血并发症；②使手术野清晰；③降低血管内张力，有利于手术操作，缩短手术时间；④降低心脏前后负荷而减少心肌作功。二、全身低温（低温麻醉）是指在全身麻醉下，人为地以物理方法降低病人的体温，减少全身各组织器官尤其是脑组织的温度和代谢率，以减少氧耗量，增加细胞对缺氧的耐受力，从而保护大脑及其新陈代谢较高的器官免受局部缺血或缺氧的损害。分为浅低温、中低温和深低温。第十四章外科重症监测治疗福建医科大学附属第一医院郭廷生第一节概述一、ICU 定义：重症监测治疗病房又称加强治疗病房。是将疑难危重病人集中进行监测和治疗的单位，配有专业医护人员及各种可能得到的最先进的监测和治疗手段。ICU 分为GICU SICU CICU RICU NICU 。二、ICU 特点：①收治重要脏器功能不全的危重病人；②可对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期诊断并及时处理；③具有最先进的诊疗手段；④ICU 专职医师与专科医生协同诊治。第二节呼吸功能的监测和治疗一、呼吸功能的监测（一）呼吸功能基本监测1 、呼吸频率2 、呼吸运动3 、呼吸音4 、四肢末梢（二）肺容量监测VT IRV ERV RV FRC VC TLC RV/TLC （三）肺通气功能监测1 、肺通气量测定VE VA MVV TVC FVC MMEF MMEFT F-V 曲线。以VE MVV FEV1.0% 较常用。2 、VD/VT 监测（四）弥散功能监测：DLCO （五）呼吸肌功能监测：MIP MEP Pdimax ( 最大跨膈压) （六）呼吸力学监测：Paw Raw C 呼吸功（七）换气功能监测：1 、V/Q 2 、（A-a ）DO2 （肺泡-动脉氧分压差）3 、PaO2/FiO2 （氧合指数）4 、Qs/Qt （肺内分流率）（八）血液气体监测1 、PaO2 2 、SPO2 3 、PTCO2 （经皮氧分压）4 、PaCO2 5 、PETCO2 二、呼吸治疗（一）氧疗1 、氧疗定义：通过吸入不同浓度的氧气，使吸入氧浓度和肺泡氧分压升高，以增加动脉氧分压，从而达到缓解或纠正低氧血症。2 、氧疗目的：缓解或纠正低氧血症；降低低氧所致的过度呼吸做功；降低低氧对心脏的刺激，减少心脏做功和心肌氧耗量。3 、氧疗方法：高流量系统——文图里面罩和机械气雾低流量系统——鼻导管吸氧、面罩吸氧、带储气囊面罩吸氧（二）胸部物理疗法1 、胸部物理疗法是以物理手段促使积存在肺或呼吸道中分泌物移动，以利用重力引流排出，或经咳嗽排出，或经吸引器吸出，以减轻和治疗肺部感染和肺不张。2 、常用方法：体位引流、胸部叩击方法和