中心静脉置管术 杜铁宽什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC ）适应证治疗a. 外周静脉穿刺困难b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术监测a 危重病人抢救和大手术期行CVP 监测b Swan-Ganz 导管监测c PiCCO 监测●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧如何选择穿刺部位所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow ）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2% 利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml 注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM 覆盖上段位于SCM 内侧，颈内动脉后方中段位于SCM 前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM 胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV 汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧a. RIJV 与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管穿刺法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45 °角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10° -15° 穿刺步骤（seldinger 法）消毒、铺巾局麻定位a. 2% 利多卡因2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a. 穿刺路径，保持负压b. 进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c. 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d. 外套管，捻转前进，扩管有度e. 沿导丝置导管封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml 脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml 推入固定缝线，敷贴注意事项a. 进针深度: 一般1.5~3 cm ，肥胖者2~4 cm b. 注意病人体位和局部解剖标志c. 进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d. 有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e. 导丝的刻度、弯头避免空气进入a. 体位不合适，CVP 低，深吸气b. 重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度a. 男13~15 cm ，女12~14 cm ，小儿5~8 cm b. 过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症---- 误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a. 立即拔针，指压5~10min ，否则可发生血肿b. 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症---- 气胸并发症---- 气栓处理a. 左侧头低位，通过导管抽吸空气b. 经皮行右室穿刺抽气c. 急诊行体外循环并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI ）明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时非菌血症导管相关性感染导管培养阳性, 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48 小时内感染表现缓解) 导管局部感染导管培养(半定量或定量) ( 不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应CRBSI 发生机制导管定植与感染: 插管部位的影响CRBSI——致病菌三腔CVC 应当从哪个腔取血在CRBSI 的病例, 40% 的CVC 仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI 病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60% 的机会发现细菌定植DTD 对于诊断CRBSI 的意义目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD) 对于鉴别CRBSI 和非CRBSI 的作用设计: 前瞻性临床试验研究对象: 15 个月内总共9例CRBSI 和24 例非CRBSI DTD 对于诊断CRBSI 的意义结果与非CRBSI 相比, CRBSI 的DTD 显著增加(457 vs. -4 min; P < .001) 采用DTD 120 min 作为诊断CRBSI 的临界值敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 –96% ( 试验前CRBSI 概率28 –54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD 是诊断CRBSI 的一种简单可靠的方法预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性手部清洁1977 以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症最严格的隔离措施(maximal barrier precautions) 对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体皮肤消毒: 洗必太选择哪个部位进行插管ICU 股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145 名患者股静脉插管/144 名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p < .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p < .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS) 每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV 与SCV 汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2 ）并发症的发生率较高，特别是气胸3 ）特别适用于颈动脉手术；4 ）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°, 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3 交界处，锁骨下1.0cm 先用2% 利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25° ，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm 处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2 次，可用肝素盐水（NS 100ml+ 肝素1-2ml ）预防导管相关感染其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled ）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman 导管。输液港（port-cath ）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC ）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2 年，适用于长期中心静脉输液。PICC peripheral inserteal central central catheter  经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。深静脉置管技术的临床应用血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流胸腔置管引流基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋 血液净化导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min 常用的血液净化方式血液滤过：对流血液透析：弥散血液灌流：吸附血浆置换血流动力学监测CVP （中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg ，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷1. 手测CVP 的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。①选定测压零点-- 右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差, 尽量采取平卧位测压。②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变, 使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻, 测压管道通畅的条件下进行。2. 用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP 。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。测压系统的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h 速度维持输液，持续冲洗导管和换能器x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环v 波x 下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。y 下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。数值在a波后c波前所测的CVP 值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP 应在呼气末读取。CVP 正常值为2～6mmHg(O.267 ～0.8kPa) 。5～10 cmH20 。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP 平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP 本身并不能表明病人的容量状态，但CVP 包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。病理学意义1. 大a波(cannon a-wave) 见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v 波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20 示血容量不足；CVP>15cmH20 提示输液过多或心功能不全。CVP 的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP 测定并非循环血量的可靠指标，