儿科操作技能培训华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系郝燕腰椎穿刺适应证中枢神经系统疾病的诊断和治疗鞘内药物治疗操作要点1. 体位患儿取左侧卧位，背部与桌面垂直。助手右手置其颈后，左手扶住膝弯，双膝向腹部弯曲，使背部呈弓形。2. 选择穿刺点。常用穿刺点：两侧髂脊最高点之间连线的中点－第3、4腰椎间隙。也可选其上下椎间隙。婴儿及新生儿以第4、5椎间隙为宜。3. 局部麻醉: 2% 利多卡因4. 穿刺。左手拇指固定穿刺部位，右手握穿刺针垂直刺入（针尖斜面向上）。有2个突破感（硬嵴膜外腔、蛛网膜下腔）后，停止进针，拔出针芯，留脑脊液送检。5. 鞘内注药，应缓慢。注药量与放出脑脊液的量应相等。6. 留好脑脊液后，重新插上针芯。用无菌纱布压迫穿刺点，拔针。7. 消毒，包扎。8. 去枕平卧4－6小时。骨髓穿刺适应证：1. 血液系统疾病诊断及疗效观察。2. 导致骨髓受累的其它疾病，如戈谢病、黑热病等。3. 骨髓培养（感染性疾病：伤寒）。操作要点髂后上棘穿刺1. 体位：俯卧2. 穿刺点：骶椎两侧，臀部上方的软组织窝处骨质突出部位。3. 局部消毒、铺巾、麻醉。4. 固定穿刺针，长度在1－1.5cm 。5. 左手拇、示指绷紧皮肤，右手持穿刺针垂直刺入，触及骨膜再旋转进针。阻力消失时，到达骨髓腔。6. 拔出针芯，接上无菌干注射器，抽吸骨髓液少许滴于玻片上，涂片。骨髓培养时，吸取骨髓液1－2ml 注入培养瓶。7. 拔针，消毒，按压。髂前上棘穿刺1. 患儿仰卧。2. 穿刺点为髂前上棘后髂嵴最宽处。3. 步骤同前。胫骨穿刺1. 患儿仰卧，将穿刺侧小腿的上部垫高，小腿稍向外展。2. 穿刺点：胫骨前内侧，胫骨粗隆水平下1cm 骨面最宽处。3. 余步骤同前。胸骨穿刺1. 患儿仰卧，颈及肩后垫高，头向后仰。2. 穿刺点在胸骨正中线上，胸骨角下0.5-1cm 。3. 消毒、铺巾、局麻至骨膜。4. 左手拇、示指固定穿刺点胸骨两旁并将皮肤向两侧绷紧，右手持穿刺针，以45-60 度角向头侧方向斜行刺入，阻力感消失即入髓腔。5. 抽吸骨髓以后处理同前。气管插管适应证：1. 窒息、呼吸骤停或严重呼吸衰竭抢救。2. 气道梗阻。3. 气道冲洗。4. 使用呼吸机时。操作要点1. 用吸引器吸净鼻咽分泌物。2. 选择适当的导管（据年龄、体重）。经鼻气管插管时长度应增加1-3cm 。3. 患儿仰卧，肩下垫一小枕，头向后仰（勿过度后仰）。使其吸入100 ％纯氧或用复苏器加压给氧数分钟以改善缺氧状态。4. 术者位于患儿头侧，右手拇指示指用力撑开其下颌，左手持喉镜，将喉镜叶片从右口角放入口腔，前进至腭垂处，可见会厌，用叶片将其挑起，暴露声门，右手持导管在声门开放时插入声门，再向前进约2-4cm 。若继续插时阻力大，不可暴力推入，应换小一号导管试插，否则将造成声门下损伤。在导管旁放置牙垫，退出喉镜，用胶布将导管和牙垫一同固定于唇峡部。5. 将患儿头及上胸部抬高15-20 度，防止胃食道反流。注意事项1. 经常检查导管位置及有无滑落。若左肺呼吸音明显降低，则可能插管过深，已入右支气管，应将导管退出2-3cm ；若上腹膨隆，且腹部进气声大于胸部可能误入食管，应拔出重插；2. 经常吸痰，保持导管通畅。3. 在声门开放时送管，强行插入可致声门痉挛，使插管困难并损伤局部。入声门紧闭，可用手掌在胸骨下1/3 处用力下压使之下陷2cm ，促使声门开放。4. 导管用无菌注射水或生理盐水湿润。5. 直喉镜片主要用于新生儿及婴幼儿，弯喉镜片适用于其他年龄患儿。6. 经鼻插管操作复杂，不易成功，且可能造成鼻部损伤，但易固定，痛苦较轻，易保持口腔清洁，适于长期机械通气者。7. 目前所用的聚乙烯塑料导管不易造成喉部损伤，放置时间可较长，但一般不超过2周。The end * *