儿童结核病Tuberculosis in Children 结核病流行趋势古老的疾病在全世界范围卷土重来，形成新的回升高峰。我国结核病在全球属于高流行区。我国第四次结核病流调结果显示（2000年）：高感染率高患病率高死亡率高耐药率农村疫情高于城市低递降率总论病因和发病机理一、病原体属分支杆菌，具抗酸性。耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。需氧菌，最好生长环境pH7.4, 氧分压13.3~18.7 Kpa(100~140mmHg)。菌型：人型、牛型、鼠型、鸟型根据其生长代谢状况分群：A 群：代谢旺盛、大量增殖的细菌。B 群；缓慢生长细菌，有短期代谢活动。C 群；低代谢状态或接近休眠状态细菌。D 群：代谢静止的休眠菌。二、传染源痰中带菌的成人肺结核病人，尤其是家庭中排菌的肺结核病人是儿童结核病的传染源。三、传播途径呼吸道传染气溶胶状态菌尘气溶胶状态消化道传染其他传染途径皮肤、胎盘四、机体的反应性变态反应机体初次接触结核杆菌免疫反应变态反应与免疫反应关系发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。双刃剑：免疫反应>变态反应，机体抵抗力最强；免疫反应<变态反应，机体反应差，易发病，病情多较严重；免疫反应>>变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利结核病的诊断诊断要点：结核病接触史近期急性传染病史卡介苗接种史临床表现结核菌素试验线检查实验室检查活体组织检查临床表现：结核中毒症状发热、盗汗、精神不振、食欲减退、消瘦、疲乏无力呼吸系统症状轻咳，一般呼吸道症状和体征不多结核过敏现象疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎浅表淋巴结肿大诊断要点：结核病接触史近期急性传染病史卡介苗接种史临床表现结核菌素试验线检查实验室检查活体组织检查实验室检查：血沉病原学检查涂片、培养免疫学诊断及分子生物学DNA 探针、PCR  诊断要点：结核病接触史近期急性传染病史卡介苗接种史临床表现结核菌素试验线检查实验室检查活体组织检查结核病分类（2001年中华结核和呼吸杂志）Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血源播散性肺结核Ⅲ型继发型肺结核分别以增殖病变、浸润病变、干酪病变、空洞病变为主Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核结核病预防目的：1. 预防儿童感染结核菌2. 预防感染儿童发展成严重结核病一、卡介苗接种原理以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形成对结核菌特异免疫力。接种对象新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。二、药物预防预防对象：1. 密切接触开放性结核病人的婴幼儿。2. 未接种卡介苗而结核菌素试验阳性的婴幼儿。3. 结核菌素试验新近由阴转阳的儿童。4. 结核菌素试验（＋＋），胸片检查阴性但有结核中毒症状者（结核感染）。5. 新患急性传染病、结核菌素试验阳性者。6. 长期使用激素治疗、结核菌素试验阳性者。方法：INH 10 ㎎∕㎏·d，疗程为6~9月。三、隔离传染源早期发现患有活动性肺结核病人，及时给予隔离和治疗。杜绝其他传染源。治疗一、全身疗法合理的营养和休息适当的室内外活动避免继发感染、反复感染二、化学疗法抗结核药物分类：用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值；野生分支杆菌群中耐药菌率；药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值；病人对药物的耐受程度。甲类：INH、RFP 乙类：SM、PZA、EM、KM、CS、VM、CM 丙类：PAS 、TB1 异烟肼（INH）血浓度高渗透能力强进入细胞膜的能力强口服吸收快而完全峰浓度治疗效果好单独使用可产生耐药性副作用：精神兴奋症状、周围神经炎、皮疹、肝损害剂量：10~20㎎/㎏·d 20~30 ㎎/㎏·d ( 重症) ≯400 ㎎/ d 利福平（RFP）杀菌作用发生快杀菌作用强而全面组织渗透性好口服吸收分布良好单独使用可产生耐药性副作用：肝损害、血液系统改变，体液黄变。剂量：10~15㎎/㎏· d  ≯450 ㎎/ d 链霉素（SM）对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著不易穿过细胞膜不易透过血脑屏障单独使用容易产生耐药性副作用：第八对颅神经损害、可逆性肾功能障碍。剂量：20~30 ㎎/㎏· d  ≯0.75/ d 吡嗪酰胺（PZA）在酸性环境下有强杀菌作用对持存菌有特殊作用易通透血脑屏障口服吸收良好，分布广泛副作用：肝损害、关节痛、高尿酸血症剂量：20~30 ㎎/㎏· d  ≯0.75/ d  乙胺丁醇（EMB）抑菌药与其他药物联用可延缓耐药菌株的出现可渗透到结脑病人的脑脊液中副作用：球后视神经炎、视力障碍、对红绿色分辨能力下降剂量：15~25㎎/㎏· d ≯0.75/ d 抗结核药物的化疗原则早期治疗适宜剂量联合用药规律用药坚持全程分段治疗三、激素治疗使用原则：使用激素必须同时使用有效的抗结核药物保护。使用指征：急性渗出性胸膜炎、腹膜炎、心包炎肺部有广泛渗出性病变严重结核病变用法：泼尼松1~2 ㎎/㎏· d ( ﹤45 ㎎/ d) ×4周，渐减量4~8周后停用。* * 致病因素细菌的毒力、数量、菌群变态反应机体的反应性免疫反应淋巴细胞被致敏、大量增生4—8周迟发型变态反应、病理改变产生原发病灶渗出性炎症病灶周围干酪、坏死全身中毒症状淋巴细胞初次接触结核菌T 淋巴细胞致敏、产生受体T 淋巴细胞再次接触致病原致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞活化因子趋化因子使病变局限吞噬、杀灭细菌