儿童发热处理原则北京和睦家医院儿科Department of Pediatrics United Family Hospitals and Clinics 发热:一个常见的主诉来之美国加州洛杉矶大学（UCLA ）的经验每年有37,000 个急诊病人每年有5,500 个儿科病人每年有1,400 个儿科病人- 3 岁以下并且发热在美国,1/3 儿科门诊患儿以主述发热就诊婴儿发热= 难题发热:一个常见的主诉3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断不会说话–由家长代述病史免疫系统未健全机体不能很好局限病灶体检常缺失典型症状讲习中心内容发热的定义发热的原因和利弊发热患儿的临床评估发热的临床处理原则美国儿科学会发热处理的临床指南不明原因发热的临床处理指南感染性疾病的新进展发热的定义体温≥38 C 经直肠测定无过度包裹的4-6 小时内未服过退热剂近日无免疫接种史发热的定义正常体温≤38 C 直肠36.9~37.9 C (Core Temperature) 口腔36.6~37.6 C 腋下36.2~37.2 C 发热的定义发热的定义准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定：最精确，可作权威标准经食道测定：精确，但不实用经耳测定：快速，3 岁以下不准确经体表或腋下：不准确，受环境温度影响包裹与发热过度包裹= 5 条褥子加1个帽子20 个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 C 20 个对照组婴儿的平均体温- 0.04 C 其中2 个婴儿的平均体温达38.0 C, 发热的机理发热与过热的区别发热的定义无局部病灶的发热(FWS) 儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热(FUO) 儿童发热超过38 °C 至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断发热：朋友还是敌人？机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用在体温38-40oC 时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？发热的不利代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）加重脑损害使病人不舒服易致高热抽搐如何评估发热患儿如何正确评估发热患儿诊断要点年龄中毒性表现详细问病史仔细查体征选择性化验儿科发热的诊治指南年龄是诊断要点1) 致病原不同2) 临床检查不同3) 免疫系统能力不同因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！儿科发热的诊治指南出生-28 天（新生儿期）免疫功能不全，易感染扩散临床体征常不可靠新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15% 前囟凸出，10-15% 颈项强直，约20% 不以发热为前驱症状高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点新生儿期诊断要点重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难黄疸血压偏低腹部膨胀，腹泻抽搐新生儿期诊断要点大部分新生儿发热系非特异性病毒感染12% 系重症细菌感染(SBI) 常被条件致病菌感染常导致严重感染结果B 族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎(39%), 脑外病灶(10%), 败血症(7%) 最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症新生儿期常见的致病菌新生儿期感染的危险因素早产儿胎膜早破> 12 小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染多胎妊娠缺氧Apgar score < 6 贫穷或年龄<20 岁1/3-1/2 新生儿感染并非有危险因素！新生儿期感染的危险因素筛查指标: 白细胞<5000 或>20,000, 多核细胞<4000, >10,000 血小板<100,000, C 反应蛋白>1, 肝功能指标升高( 提示单纯疱疹病毒感染) 新生儿期感染的处理原则任何新生儿<28 天，如果肛温> 38oC 入院血培养尿培养—导尿或膀胱穿刺腰穿—脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量静脉抗生素氨卞青+ 庆大霉素( 或头孢噻肟), 慎用阿昔洛韦29-90 天婴儿发热大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染患儿发热≥39°C 细菌性占3-11% 肺炎链球菌70% 嗜血性流感杆菌–15% 大肠杆菌–11% 非细菌性(病毒?) 占≥89% 29-90 天婴儿发热的诊断要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热并且表现中毒性外表收住院全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青+ 头孢噻肟, 婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足Rochester 标准门诊治疗较为“安全”1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7% 败血症, 0.14% 脑膜炎. Rochester 标准/ 低危标准无毒性外表—最关键亦最困难既往健康, 足月儿，出生体重〉2.5 公斤检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎白分正常5,000-15,000/mm3 杆状核<1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻，必为非血性，白细胞WBC<5/hpf. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常阴性预测率98.9% 28-90 天婴儿发热的诊治要点如能满足Rochester 标准, 院外观察1) 血, 尿培养，腰穿, 头孢曲松50mg/kg 肌注，24 小时内复查2) 血, 尿培养，24 小时内复查家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30 分钟内急诊，家中有体温表和电话如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状24小时内复查要点如果所有培养阴性: 体温正常, 无毒性外表，继续仔细随访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性: 如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常, 无毒性外表，抗生素院外治疗儿童体格检查一般情况舒服程度：安静，焦虑，害羞健康状态：正常，有病表现，萎靡不振活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁外表：整洁，不整洁行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗体质：超重，体重低，个子矮，个子高营养状况：营养不良，正常，肥胖发热儿童体格检查整体表现呼吸方式Breathing pattern 皮肤颜色Skin color 中毒或病态表现Toxic or ill appearance 心率Heart rate 呼吸频率Respiration rate 毛细血管再充盈Capillary refill 神志状态Mental status 如果儿童看起来有病注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上言语上有反应试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症取坐直前倾位表明哮喘加重如果儿童在哭注意哭的程度和强度狂暴的使劲的大哭，可以放心虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病高调尖叫，表明颅内压增高神志状态清醒对声音有反应只对疼痛有反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化皮肤检查正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端毛细血管再充盈抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血轻压使甲床变白去掉压力，计算甲床颜色恢复时间正常< 3 秒发热和皮疹很常见的症状群通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因与感染性疾病强烈相关儿童时期疾病：麻疹、水痘、风疹、感染性红斑、婴儿玫瑰疹、猩红热、急性风湿热、川崎综合征、非脊髓灰质炎肠道病毒柯萨奇病毒感染的粘膜疹感染性单核细胞增多症草莓舌猩红热中的皮肤剥离原发性水痘婴儿玫瑰疹麻疹皮疹治疗发热发热不总是需要处理中耳炎, 鼻窦炎, 肺炎, 脑膜炎对退热剂均可能见效在以下情况发热才需处理休克儿童有神经系统或心肺系统疾病的儿童高热任何可能导致发热疾病的情形为了使病人舒服对症治疗的选择应用能恢复下丘脑体温调节中枢调定点的药物布洛芬：较其它退热剂更有效和疗效时间更长；临床重要性；对全身有抗炎效果对乙酰氨基酚：没有全身的抗炎效果阿司匹林：因为易致Reye 综合症，禁止用于婴儿或儿童对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗：可以减小用药的有效剂量,可以交替给药对症治疗的选择物理降温：宽衣松裹温水擦浴不用酒精不用冰敷退热剂的毒性和剂量布洛芬易致胃炎和胃肠道出血？过量时，比对乙酰氨基酚和阿司匹林容易处理每6小时用10 mg/kg 对乙酰氨基酚除非过量，几乎无毒性每4至6小时用10-15 mg/kg 3 月-36 月婴儿发热婴儿败血综合症Infant sepsis syndrome: 年龄3 月-36 月发热>39.5 oC 白细胞总数>15000 或中性粒细胞绝对值>10,000 3 月-36 月婴儿发热的诊断要点如果婴儿达到该3项标准，3% 可能会发展成肺炎，如未及时治疗，3% 可能会发展成脑膜炎8-12 月婴儿是菌血症发病高峰年龄肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5 月经济状况与此发病高峰年龄无显著关联其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3% ，男孩0.6% ), 流脑双球菌菌血症(0.1 %), 沙门氏菌菌血症(0.2 %), 嗜血流感杆菌菌血症(0.05 %), 肠道病毒（7月至10 月）3 月-36 月婴儿发热的诊断要点尿常规加革兰氏染色镜检，血常规加手工分类，血培养腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿胸部X片：如有以下表现必须排除肺炎氧饱和度< 95% 呼吸急促, 啰音，呼吸困难体温> 39.50 C 和白分> 20,000 3 月以上婴儿发热的治疗要点抗生素选择: 如疑为中耳炎或肺炎: 需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉维酸, 头孢曲松如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day ),, 头孢曲松肺炎链球菌菌血症: 尽快重新评估, 如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗24小时内复查要点如果所有培养阴性: 体温正常, 无毒性外表，继续仔细随访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性: 如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常, 无毒性外表，抗生素院外治疗阴性菌血症20% <3 岁的发热婴儿并无局部发热病灶5% 无局部病灶发热的婴儿实为阴性菌血症发热的婴儿表现健康并无中毒性外表，完全可以门诊治疗，但是血培养阳性。阴性菌血症肺炎链球菌菌血症占了2/3 to 3/4 的病例。 发病高峰年龄6至24 月往往高热达(39.4oC 或103oF) 白分达(>15,000) 未发现局部病灶阴性菌血症阴性菌血症阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时24 至48 小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。阴性菌血症单凭经验应