儿童慢性咳嗽的评价和治疗苏州大学附属儿童医院严永东概况美国（1991 年）有2400 万咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%-38% ；不吸烟者慢性咳嗽发病率14 －23 ％；平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4 个医师；平均每个病人做过8.5 次检查。定义咳嗽症状持续3 周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明者。咳嗽是现有的唯一症状。否认慢性呼吸道疾病史。不吸烟（或停止吸烟4周）。未应用ACEI （4周内）。胸片正常。?  咳嗽反射的时相吸气相：先快速深吸气容量200-300ml 关声门：紧即关闭声门0.2 秒压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸腔正压100-300mmHg 呼气相：最大用力呼气峰值30-50m/ 秒咳嗽反射：是一神经反射过程咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。传入纤维：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。咳嗽的作用反射性保护机制，能清除痰液或异物保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散咳嗽的程度轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱,  心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药儿童慢性咳嗽的病因常见病因后鼻滴流综合征哮喘胃食管反流嗜酸粒细胞性支气管炎较少见病因异物吸入支气管扩张囊性纤维变性心脏病药物的副作用心理源性/习惯Postnasal drip syndrom PNDs Asthma Gastroesophageal reflux disease GERD Eosinophilic bronchitis  GB Transient airway hyperresponsiveness Medication-related  Chronic bronchitis  Smoking and other environmental irritants  慢性咳嗽病因分析In 1981, Irwin PNDs 29%  Asthma 25%  GERD  10% In 1990, Poe  Asthma 33%  PNDs 28%  “postinfectious syndrome ”11%  GERD 6%. In 1990 , Irwin PNDs 41%  Asthma 24%  GERD 21% 其他PNDs 33.3%  GERD 26.7% asthma 23.3% 后鼻滴流综合征PNDs 季节性变应性鼻炎持久性变应性鼻炎非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎急慢性鼻窦炎药物性鼻炎鼻息肉PNDs 临床特点滴流感咽部痒/或需经常清嗓子咽后咳痰检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流胸片正常肺功能正常PNDs 发病机制可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。哮喘Asthma 咳嗽是哮喘患者的主要症状之一咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状晨咳和夜咳是哮喘的典型症状突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘哮喘特点间歇性喘息呼吸困难咳嗽有喘鸣音或无(CVA) 可逆性气道阻塞(PEF 或FEV1) 变应原试验阳性咳嗽变异性哮喘Cough variant asthma ，CVA 是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。无任何体征肺功能可正常支气管激发试验阳性变应原试验阳性应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失可发展为典型的支气管哮喘易误诊、漏诊哮喘时咳嗽发生机制1. 支气管痉挛刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到PEF 下降预计值超过20% 即可发生咳嗽。哮喘时咳嗽发生机制2.  炎症介质LTs 、PG 、BK 等可直接引起咳嗽胃食管反流GERD 尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系食管PH 值下降到4以下的同时或在5分钟内发生咳嗽，有助于确定GERD 是慢性咳嗽的病因GERD 特点烧心烧灼感口腔有酸味GI 钡餐返流到食道下段或中上段食道PH 值监测异常(PH<4) 夜咳和喘GERD 相关性咳嗽的发病机制误吸学说：返流的胃内容物吸入到喉或气管支气管树，通过: 1. 直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器，2. 通过迷走神经反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器，3. 二者兼有，产生咳嗽。GERD 相关性咳嗽的发病机制酸反流学说：当酸反流到远端食道时，刺激食道的感觉神经末梢，通过: 1. 沿迷走神经传入、传出咳嗽中枢。2. 神经冲动沿迷走神经从脑内传到下呼吸道，引起黏液分泌增加或释放神经递质，这些再刺激咳嗽感受器。3. 神经冲动直接传递到气管，刺激咳嗽感受器等几种途径引起咳嗽。嗜酸粒细胞性支气管炎EB 咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常、支气管激发试验阴性痰中嗜酸性粒细胞>2.5% 吸入糖皮质激素有效EB 与Asthma EB 作为一个独立的诊断，其病因和发病机制还不太清楚。尽管它常伴有上气道症状，但上气道炎症和上气道高反应性不是其主要特征和发病机制，而其嗜酸细胞性气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似，但为何会导致如此不同的病理生理改变，是当前研究的难点。可能是嗜酸粒细胞活化状态不同，释放某些炎症介质，仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。EB 、CVA 、Asthma 的区别EB: 咳嗽CVA: 咳嗽＋AHR Asthma: 咳嗽＋AHR+ 发作性喘息血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor  ，ACEI 引起咳嗽的确切机制不清，可能是: 1. ACEI 阻止内源性激肽降解（特别是缓激肽）。2.ACEI 刺激前列腺类物合成。3.ACEI 阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。4. ACEI 诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。心理源性/习惯性咳嗽通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或特征性的动作体检一般无异常肺功能正常Irwin 慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981 年首先提出并于1990 年修改1. 病史+体检2. 胸片—筛选3. 戒烟或停用ACEI ，观察4周4. 选择进一步检查4.1. 肺功能测定+支气管激发实验4.2. 鼻窦X片或CT 检查+过敏评价4.3. 食道钡餐透视和/或24 小时食道PH 值测定4.4. 诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT 、非侵入性心脏检查5. 根据针对病因的治疗反应，确定病因咳嗽的诊断——病史收集 急性或慢性有痰还是无痰痰的量和类型咳嗽的性质与时间的关系伴随的症状药物使用：2阻滞剂、ACEI  慢性咳嗽病因诊断程序的建立重视病史检查由易到难根据治疗反应确定病因治疗无效再重复　　　咳嗽的并发症肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝恶心呕吐睡眠不足，疲倦头痛，牙痛尿失禁，直肠脱垂局部出血，眼球结膜出血精神失常，家庭不和晕厥治疗原则病因治疗对症治疗治疗的目标是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险的时间要长，强度要大单一病因需3个月，两个病因需4个月，三个病因需5个月　　哮喘吸入糖皮质激素支气管扩张剂抗白三烯缓释茶碱抗组胺或抗黏附分子　　　　　GERD  一般措施：调整饮食睡眠姿势药物治疗促动药物H2 受体阻断剂或质子泵抑制剂　嗜酸粒细胞性支气管炎口服强的松吸入糖皮质激素　慢性咳嗽是最常见的就诊症状之一,诊断和治疗较为困难；引起慢性咳嗽的病因有多种,其中以哮喘、后鼻滴流综合症、胃食道返流最多见，有时可以几种病因同时存在；Irwin 提出的慢性咳嗽的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法；病因治疗最为重要，也要结合对症治疗，但时间要长，强度要大，当某种特异治疗部分有效时，不要停用，应进一步探讨有无其它病因同时存在，并序贯加上相应治疗。课后作业鼻后滴流综合症的病因和治疗咳嗽变异性哮喘的诊断排他性诊断可确定88%-100% 的病因，针对病因治疗有效率达84%-98% ，是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法。滴流感咽部痒/经常清嗓子咽后咳痰咽部鹅软石样观咽后壁有黏液样物附着或下流PNDs  夜咳或晨咳运动后加剧无感染征象无任何体征抗生素无效肺部哮鸣音烧心和/ 或酸反流CVA Asthma GERD 病史检查胸片肺支功气能管激发试验鼻鼻窦窦平C 片T  24 食小道时钡食餐道检Ph 查值测定诱导痰细胞学检查纤纤肺非维维CT 侵胃支检入镜气查性　管　心　镜　脏检查筛选CVA PNDs GERD BE 其它各种检查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依赖各种检查的阳性结果来完全确定病因，只有针对特异病因足够强的治疗有效时，才能确定咳嗽是该病因引起的标准一黏膜增厚>6mm 标准二窦腔存在气液平标准三模糊不透明影病史胸片（+）（—）感染后气管异物支气管扩张囊性纤维变性鼻窦平片或CT± 过敏评价（＋）（—）PNDs 特异性治疗肺功能±激发试验Asthma (+) (—) 食道２４小时Ph 测定±钡餐检查（＋）（—）GERD 痰细胞学检查（＋）（—）EB 其它检查有效明确诊断体检PNDs 抗组胺药和减充血剂（T<7~10 天）鼻用吸入糖皮质激素持续性：最小剂量长期维持季节性：发作前一个月开始用抗白三烯避免接触过敏原特异性脱敏治疗一、过敏性鼻炎PNDs 二、鼻窦炎■抗感染（细菌培养）急性：7-10 天慢性：3-6 周■抗组胺■抗炎：鼻用糖皮质激素急性：2-3 个月慢性：症状消失后3-6 个月■粘液促排剂或粘液裂解剂■抗白三烯上颌窦穿刺冲洗、手术治疗免疫调节剂■短期口服糖皮质激素总结* * Common causes PAGE 咳嗽变异性哮喘咳■咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。诊■诊断有赖于PEFR 或支气管激发实验。抗■抗哮喘治疗有效。约■约50% 发展成哮喘。2激动剂可缓解咳嗽3. 气道高反应对刺激异常敏感以上三者用ICS 均有良好拮抗作用咳嗽与哮喘■哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。■直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。■反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。咳嗽和GERD 之间存在相互促进的自我循环EB CVA Asthma ? ?