7. 精神发育迟滞与童年和少年期 心理发育障碍（CCMD-3 ）8. 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍（CCMD-3 ）80 多动障碍81 品行障碍82 品行和情绪混合障碍83 特发于童年的情绪障碍84 儿童社会功能障碍85 抽动障碍86 其他童年和少年期行为障碍儿童少年期精神障碍特点精神障碍的年龄特点精神障碍的性别特点精神症状的年龄特点脑功能可塑性特点综合治理的重要性广泛性发育障碍PDD (pervasive development disorders) 【广泛性发育障碍】一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁以内已很明显，以后可有缓慢的改善。多数患儿精神发育迟滞。广泛性发育障碍分类（亚型）儿童孤独症不典型孤独症Asperger 综合征Rett 综合征Heller 综合征（儿童瓦解性精神障碍、婴儿痴呆）儿童孤独症（childhood autism ）主要表现言语障碍社会交流障碍兴趣范围狭窄、刻板的行为模式多数伴智力低下（少数为白痴学者）病案儿童孤独症伴“白痴学者”　　张某，男性，17 岁，北京人。病人自幼身体生长发育正常，但语言发育缓慢，2岁开始读单词，4～5岁时还不会正确运用“你、我、他”等，以后语言发育也一直明显落后于同龄儿童，约6～7岁起患儿对日历推算有特别的兴趣和才能，能立即说出某年、月、日是星期几，是否节假日或某个农历时令，为此，亲友们都称他为“活日历”。病人同时还对亲友的生日及来访日期长期熟记不忘；上学后对数学运算、数字推理亦发生浓厚兴趣，比喻为“人生最大乐趣”；对市内大小胡同名称，地处何区何处，乘哪路车可到达及途经各站名称均能熟练说出；对谐了联想亦敏锐，常反复嘟囔或纠缠家人，如询问“打基础的基是不是飞机的机，是不是半夜鸡叫的鸡？……”　　患儿和小朋友交往能力极差，不会和他们聊天、游戏，不听广播，不看电视，不听讲故事，不凑，热闹就喜欢独自干他喜欢干的事。生活刻板，早上刷牙必须用12 碗水；不到钟点不大便（有便意也不便）。　　病人动作笨拙，独立生活能力差，过马路不会避车，不知按季节更替衣服。2岁时出现奇特的重复摇手动作，约5岁起常自语，有时长久地注视双手并有弹指样动作；小动作多，常无目的地触摸物品，坐时亦来回摇动。　　患儿从8岁半起在我所门诊，对日历推算能力保留至今，此外，数的多位数加、减、乘、除、开方、平方的运算亦异常迅速准确，但其他能力则极为落后，其语言能力不能应付一般生活需要，生活需人照料。　　全套韦克斯勒学龄智力量表测得智商76 。 【病例讨论】　　在精神发育迟滞病人中，存在着某方面智力功能超群的佼佼者，即“白痴学者”。由于“白痴学者”常属轻度或中度精神发育迟滞，故病人并非真正白痴。其主要临床特点是：在智力普遍低下的背景上，表现出个别突出的，远远超过一般水平的孤立才能，多表现在日期推算、计算数字、音乐绘画、背查字典、专业知识及经商能力等方面，其中以前两方面最为常见。在精神发育迟滞中，本病的患病率为0.06 ％。本病几乎只见于男性，突出才能出现的最佳年龄是青少年，进入成年后可能逐渐消失。　　本例病人自幼语言发育缓慢，适应能力明显低于同龄儿童，智商76 ，在智力低下的同时具有特殊才能，主要为日历推算和数字运算能力，可视为“白痴学者”。 【本例诊断】儿童孤独症伴“白痴学者”临床表现(一） A：社会交往障碍1 ）在社交接触中，缺乏适当的目光、表情、手势以及躯体姿势等辅助交流手段或互动；2 ）不能与发育水平相称的同龄人发展伙伴关系；3 ）不能自发地寻求或分享愉快、乐趣与成就；4 ）社会交往中缺乏情感投入临床表现（二）B ：言语交流障碍1 ）口语发育延迟或完全缺乏，不伴有身体语言的补偿；2 ）虽有足够的言语能力，但从不主动发起交谈或不能维持交谈3 ）刻板、重复言语或独特言语4 ）缺乏各种自发的扮演游戏或模仿社交活动的游戏临床表现（三） C：异常行为方式1 ）全神贯注于一种或多种刻板、局限的兴趣模式，兴趣的强度与集中程度异乎寻常；2 ）顽固坚持一些特殊的、毫无意义的仪式或常规；3 ）刻板、重复的作态动作（如手或手指的扭动、拍打或复杂的全身运动；4 ）持久地专注于物品的局部 临床表现（四） D：特异的感知觉反应：可以表现为对外界刺激的反应过分迟钝或过分敏感E ：智能障碍：3/4 合并精神发育迟滞，个别存在智力发育不均衡甚至出现某些方面的天赋；1/4 患儿合并癫痫。儿童孤独症诊断【症状标准】7/17 (1) 人际交往存在质的损害。2/6 (2) 言语交流存在质的损害。1/6 (3) 兴趣狭窄和活动刻板、重复、坚持环境和生活方式不变。1/5 【严重标准】社会交往功能受损。【病程标准】通常起病于3岁以内【排除标准】精神分裂症，MR ，Heller 综合征儿童孤独症治疗与康复药物治疗：特殊教育训练：父母教育与培训康复协会预后：尽人事，听天命:面对现实，积极对待。儿童行为障碍儿童行为问题多指在严重程度和持续时间上都超过了相应的年龄所允许的正常范围的异常行为。发生率为15 ％左右。多动障碍抽动障碍品行障碍多动障碍注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）Attention deficit and hyperactivity disorder ADHD 儿童多动症指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，表现为明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度及冲动为主要特征的综合征。患病率 一般报告为3%-5% ，男女为4：1－9：1 美国5%—10% 英国1% 日本4% 中国1.3%—13.4% 临床表现1、注意障碍：持续时间短暂、易分散注意力范围狭窄、注意分配困难2 、活动过度：超过了应有的水平和应忍耐的程度。多起病于幼儿早期，上学后更突出。3 、好冲动4 、认知障碍、学习困难5 、行为障碍：说谎、逃学、对抗行为 诊断诊断依据来自于家长、老师和其它知情者的详细而正确的病史资料，再结合躯体和精神检查综合考虑【症状标准】（1）注意障碍4/9 （2）多动4/9 【严重标准】对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。【病程标准】起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。【排除标准】排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。 无明确的病理变化作为诊断依据鉴别诊断精神发育迟滞孤独障碍抽动障碍品行障碍情感障碍儿童精神分裂症治疗（心理－社会治疗）认知行为治疗特殊教育项目社会化技能训练躯体训练项目父母管理班治疗（药物治疗）中枢兴奋药：盐酸哌醋甲酯（利他林）、			 匹莫林抗抑郁剂丙咪嗪等α2 受体激动剂可乐定抗精神病药维思通等其他药物α－氨酪酸抽动障碍（tic disorders ）概念一组主要发病于儿童期，原因未明，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。抽动是不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻板的、一个或多个部位肌群不自主的、无目的、反复、快速的运动抽动和发声抽动。可伴发其他行为症状。病因(1) 遗传因素(2) 神经生化因素(3) 器质性因素(4) 心理社会因素(5) 其他因素抽动障碍的临床类型短暂性抽动障碍（抽动症）慢性运动或发声抽动障碍发声与多种运动联合抽动障碍（tourette 综合征）抽动障碍的患病率12 ％－16 ％（国外）8 －12 岁抽动障碍患病率2.42‰( 国内) 男:女为3～4:1 临床表现（一）短暂性抽动障碍：最常见。主要表现为简单性运动抽动，如眨眼、皱额、咬唇、点头、摇头、耸肩等不自主抽动；少数病例为简单发声抽动，表现反复咳声、哼气或清嗓声等。抽动障碍在一天内多次发生，至少持续两周，但不超过一年。临床表现（二） 发声或多种运动联合抽动障碍，或抽动秽语综合征（简称TS ）：临床特征为多部位、形式多种多样的运动抽动，常从眼、面开始，尔后逐步发展到肢体，以至全身多部位肌肉抽动；同时出现或先后出现发声抽动。其中有30 ％出现秽语症或亵渎行为。多数患者每天都有抽动发生，少数呈间断性，但发作的间歇期不超过2个月，病程持续迁延。临床表现（三）慢性运动或发声抽动障碍：多见于成年人，具有抽动障碍的特征，但运动抽动和发声抽动并不同时存在，症状相对不变，可持续数年、甚至终生。抽动的频率可能每天发生，也可断续出现，但发作的间歇期不会超过2个月。其他未定型的抽动障碍诊断（一）短暂性抽动障碍：（1）起病于童年；（2）有运动抽动，或发声抽动；（3）抽动能受意志克制短暂时间（4）症状的强度或抽动部位可以改变；（5）病期至少持续1个月但不超过1年；（6）排除锥外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛。诊断（二） Tourette 综合征：（1）起病于18 岁以前，大多数在2~15 岁之间；（2）影响多组肌肉的多种抽动和一种或多种发声抽动，两者同时出现于某些时候但不一定必须同时存在；（3）能受意志克制数分钟至数小时；（4）在数周或数月内症状的强度有变化；（5）抽动每天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年以上，且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上；（6）排除标准同上诊断（三） 慢性运动或发声抽动障碍：（1）须符合短暂性抽动障碍所列前三项；（2）肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次，几乎每天如此湖间歇性出现。强度一般不变。18 岁前起病，病期超过1年。（3）排除标准同上。1. 神经系统疾病2. 锥外系损害3. 癔症治疗药物治疗：氟哌啶醇、哌迷清、泰必利、可乐定、维思通心理治疗：预后一般良好。抽动-秽语综合征病程迁延，需维持服药治疗。追踪观察。儿童情绪障碍一类与成人相似广泛性焦虑惊恐发作一类特发于儿童儿童分离性焦虑儿童恐惧症（学校恐惧症）治疗心理治疗为主支持性心理治疗家庭治疗‘行为治疗游戏治疗药物治疗为辅抗焦虑药抗忧郁药鉴别诊断* *  精神卫生中心王晓萍Wang Xiao-ping, Mental Health Center, Renmin Hospital, Wuhan University  儿童少年期	 精神障碍		 王晓萍，女，1957 年	4 月生。国内知名儿童青少年心	 理学专家.毕业于武汉大学医学	 院。精神科主任医师、教授。现任精神科副主任、精神医学教研室副主任。兼任中华精神科学会妇女专业委员会委员、湖北省精神医学会委员、武汉市精神医学会委员。从事精神科专业20 余年，在国家和省级刊物上发表论文20 余篇。擅长于儿童心理障碍及儿童精神疾病的诊治、学习困难及心理咨询。70 精神发育迟滞71 言语和语言发育障碍72 特定学校技能发育障碍73 特定运动技能发育障碍74 混合性特定发育障碍75 广泛性发育障碍