发热门诊患者的鉴别诊断和处理 中山大学附属第一医院急诊科主任廖晓星教授SARS ：流行病学特征与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确他人的证据。发病前2 周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人出现继发感染疫情的区域SARS ：临床表现起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒，可伴有头痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷、严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人SARS ：实验室检查外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少SARS ：影像学检查肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2 天后应予复查。对症治疗，抗病毒药物治疗，激素治疗等。流行性感冒：流行病学特征冬春季节高发、传播快，通过空气飞沫传播，病人是主要传染源。潜伏期1~3 天，在潜伏期末即有传染性，病初2~3 天传染性最强。暴发流行时期常有先学生后居民的特点，学龄前儿童和老年人常并发肺炎。流行性感冒：临床表现（1）起病急，常以高热起病，全身症状较重而呼吸道症状相对轻，表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达39~40℃，2~3 天后热退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳症状转为显著，可有血丝痰，继发细菌感染者转为脓性，部分病人可出现呼吸困难、发绀。流行性感冒：临床表现（2）少数病人可有鼻出血、纳差、恶心、便秘或腹泻等轻度消化道症状。体检呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔粘膜可有疱疹，肺部听诊很少有湿性罗音。流行性感冒：实验室检查白细胞正常、减少或略有增加，淋巴细胞比例可增加流行性感冒：影像学检查病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现节段性均匀片状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带类似肺水肿表现。对症治疗和抗流感病毒治疗职奥司他韦（达菲）和扎那米韦（zanamivir ）。普通感冒：流行病学特征普通感冒是一组四季散发的上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，成人和儿童平均每年发生2~4 次和6~8 次。通过空气、飞沫和直接接触病人和呼吸道分泌物传播。人群密度较大而空气流通差的地方易于集聚发生。吸烟者病情相对较重。普通感冒：临床表现（1）起初症状在接触病人后24~72 小时后出现，可表现为打喷嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水肿而出现鼻塞、并出现头痛，全身乏力、肌肉酸痛等全身症状。普通感冒：临床表现（2）成人发热少见，但婴幼儿和儿童常可出现高热。有时可出现耳衮、鼓膜充血，流泪怕光、眼睑肿胀、咽痛、咽后壁充血红肿。后期可出现频繁干咳、儿童可出现喘鸣。普通感冒：实验室检查外周血白细胞正常或减少或轻度增高，伴或不伴血小板减少。普通感冒：影像学检查大部分病人无异常胸部影像学的表现。少数继发细菌感染者出现肺病部浸润对证治疗为主，主要用解热镇痛药，抗病毒药物利巴韦林等可试用。细菌性肺炎：流行病学特征占成人各类肺炎的80% ，引起社区获得性肺炎和主要细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和他莫拉菌。医院获得性肺炎或老年人及有基础疾病和人革兰阴性菌感染增多。细菌性肺炎一般没有传染性，全年散发，多发生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、酗酒等免疫力低下时。细菌性肺炎：临床表现（1）发热起病，体温大多在38℃以上，伴有咳嗽、咳痰。早期为干咳，渐转为脓性痰，痰血少见，部分病人伴有胸痛，下叶落归根肺炎时可放射至肩部或腹部。细菌性肺炎：临床表现（2）全身症状可出现头痛、肌肉酸痛、乏力。恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状少见。肺功能差者或重症患者可出现气急、发绀，部分病人甚至可出现中毒性休克。早期胸部体检可无异常，肺链球菌肺炎可出现口唇疱疹，肺炎发生部位常可听到湿性罗音。细菌性肺炎：实验室检查白细胞计数大多升高，老年体弱者可不增高，但中性粒细胞比例增多细菌性肺炎：影像学检查典型的细菌性肺炎表现为叶或段的实变或大片渗出性阴影，可以伴有胸腔积液。吸入性肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎可出现空洞。抗菌药物治疗有效。可选用青霉素、头孢霉素、克林霉素、大环内酯类、新氟喹诺酮类。其它病毒性肺炎：流行病学特征(1) 包括腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。在艾滋病和其它免疫抑制宿主可发生细胞病毒引起的肺炎。其它病毒性肺炎：流行病学特征(2) 多发于冬春季节，可散发流行或于密集人群中暴发流行。在社区获得性肺炎中占5~15% 。成人少见，多见于儿童，人与人之间通过飞沫传播，主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延所至。其它病毒性肺炎：临床表现一般有上呼吸道感染的症状和全身症状：发热、头痛、乏力、肌肉酸痛及卡他症状。咳嗽一般较为剧烈，以干咳为主，少量粘痰或血丝痰。儿童起病急，可有高热、气促，部分可出现喘鸣。免疫力低下患者症状较为严重，可迅速出现呼吸困难。一般成人很少出现湿性罗音，部分儿童可以听到哮鸣音。重症可出现发绀和实变体征。其它病毒性肺炎：实验室检查白细胞减少、淋巴细胞相对增多。其它病毒性肺炎：影像学检查肺部以间质改变为主，也可有斑点状、片状或均匀的渗出性阴影。可双侧同时出现，也可单侧多叶段发病，偶有胸腔积液。在免疫抑制宿主可出现弥漫性浸润，进展迅速，出现两肺广泛磨玻璃样改变。缺乏特异性治疗，疱疹病毒和巨细胞病毒可用阿昔洛韦和更昔洛韦。真菌性肺炎：流行病学特征真菌为机会致病菌，在宿主免疫力低下时致病，如：接受类固醇和免疫抑制剂治疗、白细胞低下、艾滋病、氮质血症、糖尿病、支气管扩张、结核空洞、淋巴瘤、白血病或烧伤病人。在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和败血症的弥散性真菌病少见，而且肺部病变发展缓慢。真菌性肺炎：临床表现具有免疫力病人的全身性真菌病表现为典型的慢性过程。症状都比较轻，但可发生发热、塞战，盗汗，厌食，体重减轻，全身不适以及抑郁等。肺部表现可以有咳嗽，咯血，粘液痰，部分病人可以有喘息。查体一般少有阳性体征。伴有空洞病人可以有空腔的体征，部分病人可以听到湿性罗音和哮鸣音。真菌性肺炎：实验室检查原来没有白细胞减少的病人白细胞正常，部分病例要出现嗜酸性粒细胞增多。真菌性肺炎：影像学检查多数为两肺野散在斑片状阴影，以中下肺为主，亦可灶性斑片状阴影或大叶性改变，中间可以有空洞，部分表现为肺野内单一薄壁空洞，边缘清楚。典型曲菌感染为空洞内新月状改变。抗真菌治疗，可用两性霉素、伊曲康唑、氟康唑联合氟胞嘧啶。支原体肺炎：流行病学特征肺炎支原体是引起人类社区获得性肺炎的重要病原体，占所有社区获得性肺炎病原体的5~30% ，也可引起咽炎和支气管炎。它由口、鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道感染，秋冬季较多，主要见于儿童和青少年，现在发现在成人中亦非少见。潜伏期7~28 天。支原体肺炎：临床表现（1）起初有数天到一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，为发作性干咳，夜间为重，也可产生脓痰，一般为中等度发热，也可以不发热。可伴有鼻窦和耳部的疼痛。体征与病人的主诉不成比例。支原体肺炎：临床表现（2）部分病人咽部和鼓膜充血，颈淋巴结可肿大。少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。约在半数病人可闻及干性或湿性罗音。支原体肺炎：实验室检查白细胞正常或增高，血沉增快，50% 病人冷凝集试验阳性。支原体肺炎：影像学检查从微小病变到广泛实变都有可能。最常见的是支气管周围的肺炎，局限于下叶的片状实变浸润影，可伴有间质改变，也可以呈多叶段分布。其它尚有节段性不张、结节状浸润和肺门淋巴结肿大，2~10% 的病人可以出现少量的胸腔积液。 新大环内脂类和新氟喹诺酮类，疗程7~14 天。衣原体肺炎：流行病学特征（1）肺炎衣原体感染四季均可流行，流行时间可长达5~8 个月。人类是肺炎衣原体的唯一宿主，无症状携带状态和长期的微生物排泌有助于其传播。衣原体肺炎：流行病学特征（2）学龄前儿童肺炎衣原体IgG 抗体阳性率低，10 岁以后迅速增高直至中年，成年人IgG 阳性率可达50% 以上，老年人阳性率可达75% ，估计成人再感染率很高。衣原体肺炎：临床表现（1）肺炎衣原体肺炎症状可轻可重，初起为上呼吸道感染的症状如咽痛、声嘶、流涕和与此相应和咽炎、喉炎及鼻窦炎，其中以咽痛最为常见，1~4 周后出现肺炎，表现为发热和咳嗽，咳嗽以干咳为主，体检可发现干湿罗音。衣原体肺炎：临床表现（2）病程较长，可出现持续的咳嗽和不适，有些病人可出现喘鸣和诱发哮喘，病程甚至长达几月。一般来说老年人病情较重，可同时合并肺炎链球菌感染。衣原体肺炎：实验室检查白细胞正常或增高，可出现血沉增快、C反应蛋白增高。衣原体肺炎：影像学检查无特异性，单侧下叶肺部的片状阴影和网状浸润为最常见表现，也可出现叶的大片阴影类似典型的细菌性肺炎，严重者呈广泛双侧肺炎。有些可出现胸腔积液。新大环内脂类和新氟喹诺酮类。疗程7~14 天。军团菌肺炎：流行病学特征该菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性心、肺、肾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者易发本病。起病缓慢，也有经2~10 天潜伏期而急骤发病。军团菌肺炎：临床表现（1）起病表现为乏力、肌痛、头痛和高热寒战，有20% 患者可有相对缓脉。痰量少，粘性，可带血，但一般不呈脓性。也可有恶心、呕吐和水样腹泻。军团菌肺炎：临床表现（2）严重者有神经精神症状。如感觉迟钝、谵妄。重者可有气急、呼吸困难。病死率约为15% 。年龄大、有免疫低下等疾病者病死率高，主要死于呼吸衰竭、休克与急性肾功能衰竭。军团菌肺炎：实验室检查血白细胞多超过10. 0×109/ 升，中性粒细胞核左移，可伴有低钠、肾功能损害。军团菌肺炎：影像学检查X线显示肺炎早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺实变，下叶较多见，单侧或双侧，病变进展迅速，还伴有胸腔积液。红霉素1~2 克/天，或加用利福平、多西环素，疗程3周以上