发热与传染病杭州市第六人民医院吴惟一    发热是急性传染病的共同表现，很多传染病以“热”命名，如出血热、登革热、鹦鹉热、Q热、猩红热、回归热、鼠咬热，有的带“热”或带“寒”的传染病如黄热病、黑热病、兔热病、伤寒、副伤寒等，可见发热与传染病关系之密切。一、发热的定义发热通常是人体对致病因子的一种病理生理反应。一般认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃或一日体温变动超过1.2℃时称之谓“发热”。但个体间可有一定差异，如小儿代谢率较高，体温较成人稍高，年老者代谢率较低，可较青壮年稍低，妇女月经前较平时低，但排卵期与妊娠期则稍高。发热的定义就具体一个人体而言体温生理改变基本相同，这是产热与散热二个过程，保持动态平衡的结果，体温调节中枢在下丘脑，可通过神经、体液因素加以调节。当感染各种传染病的病原体，如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物等外源性致热原，与内源性致热原如IL1 、IL2 、IL6 、TNF 、IFN 、PG 等，共同作用于体温调节中枢时可导致发热。二、热型与热程 ( 一)热型许多传染病有其特殊的热型，对诊断可起提示作用，常见的热型有：1 、稽留热，多为高热，常持续在40℃上下，一日温差<1℃，可见于伤寒，副伤寒，斑疹伤寒，恙虫病等急性传染病的极期。2 、弛张热，体温>39℃，一日间温差可>2℃，但最低体温仍高于正常，可见于败血症，严重肺结核，全身炎症反应综合征，肝脓肿等，也可见于伤寒、副伤寒。3 、间歇热，体温突然上升至39℃以上，多伴恶寒或寒战，历时数小时后又降至正常，大汗淋漓，经1-~ 数日又再突然升高，如此反复发作称间歇热，见于间日疟，三日疟，回归热，布鲁菌病等。热型4 、双峰热：在24 小时内有二次高热波峰，形成双峰，见于黑热病，恶性疟，败血症（大肠杆菌、绿脓杆菌引起）等。5 、波状热：体温数日内渐上升至高峰，后又渐下降至低热或常温，如此反复似波浪，可连续数月，见于布鲁菌病。6 、消耗热：体温波动幅度更大，在4℃~5℃之间，自高温降至常温以下，常提示严重毒血症，病情凶险，见于败血症等。7 、再发热，又称回归热。热型呈高热期与无热期各持续若干日，互相周期交替，见于回归热，鼠咬热等。热型8 、双相热：第一次热程持续数日，经1至数日的退热，又突然发生第二次热程，持续数日而完全热退，可见于脊髓灰质炎，登革热及病毒性肝炎，淋巴脉络丛脑膜炎等病毒性感染。9 、不规则热，发热时间不定，高低不一，变动无规律，见于流感，肺结核、阿米巴肝脓肿等。热型疾病是十分复杂的过程，热型亦受多因素影响诸如病人的年龄、免疫力、个体反应性、病程、病原体的数量：经口致病（伤寒杆菌105 ，志贺菌属10 个，霍乱108 菌体），病原体的致病力、入侵门户及药物的干预如抗生素，肾上腺皮质激素，退热剂的应用等，均可使热型不典型，或数型交替并存。故热型可作为传染病诊断的参考，但必须具体情况具体分析，才有利于疾病的正确诊断。(二) 热程按照发热的高低与热程可将发热分为长期发热和长期低热,一般将<2 周的发热称为急性发热，绝大多数为感染性发热，病毒为主要病原体。发热超过2周,体温高于38.5℃以上称长期发热，长期低热为发热持续4周以上,体温37.5℃~38.4℃者。三、发热与传染病常见症状与体征  1 、寒战：由于致热原急剧作用于机体可引起寒战、发热，临床上以某些细菌性感染如败血症，流行性脑膜炎，大叶性肺炎，亦可见于疟疾、回归热、钩端螺旋体病等。结核病、伤寒、副伤寒、立克次体病与病毒感染等罕有寒战。发热与传染病常见症状与体征2 、皮疹：皮疹与发热，在发热性传染病中有重要地位，且与热程密切相关。皮疹的分布、形态、大小、出现日期、分布部位、发展顺序、存在的形态等，不同传染病常各不相同。热程与皮疹的关系第1天出疹者：水痘、风疹；第2天：猩红热；第3天：天花；第4天：麻疹；第5天：班疹伤寒，第6~7 天：伤寒。发热与皮疹的关系有专题介绍不作赘述。以金葡败血症为例，虽然皮疹与发热无特定关系，但皮疹可呈粟粒样、脓疱疹、猩红热样、麻疹样皮疹，荨麻疹等可资参考。发热与传染病常见症状与体征出血性皮疹为急性传染病常见的表现，可见于钩体病、出血热、败血症、重型肝炎，为病情严重的信号。口唇疱疹一见于流脑、大叶性肺炎、间日疟病程中。3 、面容：伤寒病人常表情淡漠，无欲状态。肾综合征出血热，斑疹伤寒，常呈酒醉貌。猩红热可见口唇周围苍白。麻疹呈麻相(结膜充血，眼睑浮肿，畏光，眼分泌物增多)。破伤风的“苦笑脸”。发热与传染病常见症状与体征4 、淋巴结耳后、枕下淋巴结肿痛强力提示风疹的诊断。恙虫病往往在发现腹股沟、腋窝淋巴结肿痛后可发现隐蔽处的焦痂，全身淋巴结肿大。伴不规则发热应注意传染性单核细胞增多症，结核病、艾滋病、弓形体病，野免热等。发热与传染病常见症状与体征5 、五官眼部：巩膜黄染为肝脏受损的重要体征，有助于急性黄疸型病毒性肝炎，急重肝，慢肝活动期，钩体病(黄疸出血型)的发现，巨细胞病毒感染，皆有发热与黄疸，重症出血热亦可见黄疸。结膜瘀点可为流脑，败血症提供线索。眼底检查有利于急性粟粒型结核，结脑的诊断。口腔：柯氏斑为麻疹早期诊断的重要体征。咽喉部伪膜的发现是白喉的至关重要的依据。耳：发现慢性化脓性中耳炎有利于耳源性脑脓肿，肺脑的诊断，亦可为败血症的局部病灶。发热与传染病常见症状与体征6 、呼吸道症状咳嗽是流感，百日咳(连续痉咳)、白喉(声哑、犬吠样咳嗽)，钩体肺出血型等的重要症状可提供诊断线索。对有的传染病还有重要鉴别价值，如麻疹必有咳嗽而风疹无肝炎。7 、全身症状：白喉发热不高，但全身中毒症状十分明显；风疹热高但全身症状轻，麻疹热高出疹，全身症状较风疹为重，水痘全身症状轻而天花则重。流感全身症状重但呼吸道症状轻，上感全身症状轻，而呼吸道症状明显等等。发热与传染病常见症状与体征8 、休克：是十分危重的征象，在传染病中主要指感染性中毒性休克，可由细菌及其内外毒素引起，可见于G- 杆菌败血症如肠杆菌科(大肠、克雷伯菌，肠杆菌等)，不发酵杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属)，脑膜炎球菌，类杆菌等，革兰氏阳性菌如葡萄球菌、链球菌也可引起休克，以G- 细菌败血症、暴脑，毒痢易并发休克，中毒性休克综合征以往报道多由金葡菌外毒素引起，近年发现链球菌外毒素亦可引起。某些病毒性疾病如肾综合征出血热、登革热亦可发生休克，但总的讲较之细菌性少得多。发热与传染病常见症状与体征9 、发热与病情多数传染病在热退后病情因病毒血症如麻疹、急性肝炎出现黄疸，毒血症被控制后病情好转，但肾综合征出血热常有热退病进，出现休克，甚至二期(发热、休克)、三期(发热、休克、少尿)重叠，表示病情严重。五、发热与传染病的检测  检测在传染病的诊断与鉴别上具有不可替代的作用1 、血常规化脓性细菌性感染时白细胞总数与中性粒细胞显著增高，大多数病毒感染则不增加，流行性乙型脑炎则不然。在某些细菌感染如伤寒、副伤寒、结核、布鲁菌病及某些原虫感染如疟疾、黑热病可不增多。嗜酸性细胞增多可见于寄生虫病，传染病的恢复期如猩红热。伤寒、副伤寒则减少。中毒性颗粒可见于严重细菌性感染发病后2-3 天后。发热与传染病的检测2 、血沉血浆纤维蛋白元，球蛋白增多，白蛋白减少时血沉加快。传染病时最常见于炎症，结核、严重肝病、贫血，也见于结缔组织病，恶性肿瘤。急性感染之初血沉多不加快，约30 小时后始加速，持续时间较长，至恢复期仍未复常，需加注意，以免误导。急性黄疸型病毒性肝炎血沉多正常，但黄疸型钩体病则加快；伤寒不增快，而败血症则加快，有利于鉴别。发热与传染病的检测3 、病原体的检测病原体存在对传染病诊断具决定意义，且可以此作药敏有利于合理选择抗菌药物，故应及早检测。对病人的分泌物，排泄物、出血点，体液、血液、脑脊液，骨髓等及早进行涂片、培养，有助于诊断。发热与传染病的检测对病人的分泌物，排泄物、出血点，体液、血液、脑脊液，骨髓等及早进行涂片、培养，有助于诊断。要重视真菌感染及某些条件致病菌如厌氧杆菌存在的可能性。有条件需进行需氧、厌氧及细菌L型培养，尤其在使用了作用于细菌细胞壁的抗生素后。4 、免疫学检测对病毒性疾病，因培养与分离不易，费时较长，一般实验室难以开展，立克次体感染与之相仿，故进行免疫学检测，有重要意义。1) 特异性IgM 检测有助于病毒性传染病的早期诊断如乙脑、麻疹、甲肝、肾综合性出血热等。发热与传染病的检测可采用放免法(RIA) 、酶联免疫吸附试验(ELISA 法) ，免疫荧光法(IFA) ，此外尚有间接血凝，反向间接血凝，乳胶凝集，协同凝集试验等，其灵敏性不如以上三法。2) 淋巴细胞杂交瘤技术可制成单抗，其检测具有高度特异性。3) 基因检测如核酸杂交技术可用于疑似及难以确诊的病例。已广泛应用于乙肝病毒、分枝杆菌、军团病、支原体、淋球菌等感染。聚合酶链反应(PCR) 尤对微量病毒核酸的检测，有利于相关疾病的诊断，具有很高的灵敏度与特异性高，但要严格质控，以免出现假阳性。4) 结核菌素试验。六、传染病与器械检查 1、B超2 、CT 3 、MRI 4 、内镜5 、病理检查七、诊断性治疗对诊断有一定参考意义，但有局限性，要十分慎重，亦不能单纯以此作出肯定与否定的结果，否定意义大于肯定，如氯喹正规抗疟不退热，疟疾可能性小；使用异烟肼抗结核可使持续发热变为败血性热型，每天波动较大，如不了解可认为病情恶化，过早停止诊断性治疗。总之，发热是传染病的一个重要的症状，使医患双方都十分焦急与揪心，要采集详细的病史与细致的体检，不放过任何疑点，进行必要的、及时的检测与器械检查，前后对照，追踪观察，仔细分析，绝大多数的传染病是不难诊断的，当然期间还需除外很多非传染性发热。谢谢！* * 杭州市第六人民医院