房颤复律及控制心室率北京医院杨杰孚流行病学房颤是最常见的持续性心律失常发生率：随年龄的增加而增高60 岁以前：〈1% 60 岁以后：2-5% 80 岁以上：8-10%  估计中国房颤人群：>800 万病理生理左右房扩大，压力升高心功能下降高凝状态心肌病并发症栓塞：脑卒中心力衰竭分类（“3P”分类）阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF) 阵发性房颤定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤复律时间：一般24 小时内治疗目的：预防及减少发作持续性房颤定义：有转律指征，但不能自动转律，		 需要药物或电转律的房颤持续时间：一般2-7 天治疗目的：转律，维持窦性心律减慢心室率抗凝永久性房颤定义：无复律指征，不可能恢复窦性		 心律的房颤治疗目的控制心室率抗凝减少血栓/栓塞并发症目前房颤的治疗方法药物治疗射频治疗手术治疗起搏治疗房颤治疗：疗效评价疗效副作用预后费用非药物：射频消融房室结消融改良法完全阻断肺静脉隔离房室结消融控制心室率适应症：药物治疗困难的房颤不能耐受效果不好或无效多数需要同时安装起搏器VVI （R）：慢性房颤DDD （R）：阵发性房颤房室结消融安装起搏器临床疗效评价：汇萃（1181 例）分析，与对照组比较：明显改善症状：心悸、气短等改善运动耐量改善心功能：↑LVFF 、↓LVEDD 降低再住院率降低医疗费用（2.6 年后）房室结消融安装起搏器局限性：房颤仍然存在：不减少血栓/栓塞并发症永久性损坏房室结有报道发生猝死起搏系统故障尖端扭转性VT 不改善生存率导管消融-肺静脉隔离术(1) 导管消融的优势根治作为一线治疗的地位导管消融-肺静脉隔离术(2) 局限性:目前不是主流治疗多数患者无条件接受消融适应症技术条件费用成功率:80% 左右复发率:20-30% 并发症:5-10% 房颤外科手术治疗-迷宫手术效果根治成功率国外:95-99% 国内:88%( 瓣膜病房颤) 局限性需要开胸手术目前国内仅用于心脏病外科手术者房颤的药物治疗复律及控制心室率药物的选择房颤-复律（1）复律前需考虑复律的必要性持续时间左房的大小基础病因能否消除成功率复发率复律可能的并发症房颤-复律（2）复律适应症房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制风心病术后其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制一次转律维持窦律半年以上又复发无感染及风湿活动心脏内无血栓房颤-复律（3）复律禁忌症用药前室率较慢（〈60bpm) 合并SSS 或严重AVB 持续时间在1年以上心脏显著大（LA 大于50mm ）洋地黄中毒心房内有血栓房颤-复律（4）电复律指征房颤伴血液动力学障碍WPW 合并房颤，室率很快急性左心衰竭低血压休克药物复律无效房颤-复律（6）常用药物类型：Ia:	 奎尼丁、普鲁卡因胺Ic ：普罗帕酮、氯卡胺III ：胺碘酮、索他洛尔房颤复律-药物（1）Ia 类：奎尼丁药理作用膜抑制剂-广谱药抗胆碱能作用拟交感神经作用药代动力学口服生物利用度60-80% 半衰期5-9 小时主要经肝代谢，20-40% 经肾排除房颤复律-药物（2）Ia 类：奎尼丁用法0.1 试服，2h 后开始转律 传统服法 		 首日：0.2g,Q2hⅹ5		  	 	 次日：0.3g,Q2h ⅹ5 		 第3天：0.4g,Q2h ⅹ5 	 目前主张	(1).	 0.2g,Q8h ⅹ3d 		(2).	 0.4 口服,未转律2h 后再给0.4,			 以后0.2g, Q8h ⅹ2d  房颤复律-药物（5）Ia 类：用奎尼丁注意事项QT 间期：超过基础值的30-50% 要停药血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速药物相互作用：与地高辛合用，增加该药浓度，与华法令合用增加抗凝效应房颤复律-药物（3）奎尼丁疗效评价成功率：50-70% ，复发率：年复发率约50% 多次电复律及预防用药只能使30% 的病人免于复发长期治疗对生存率的影响房颤复律-药物（7）Ic 类药（普罗帕酮）药理作用 主要影响除极，所以可使PR 及QRS↑。对复极影响小→不延长QT 药代动力学口服吸收率95% ，2-3h 达峰值，半衰期5-8h.  房颤复律-药物（8）Ic 类药（普罗帕酮）用法口服150-200mg, Q8H, 		 近年来有主张450-600mg ，1次顿服，转律效果更好静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min, 必要时重复1-2 次，总量不超300mg/h 房颤复律-药物（9）Ic 类药（普罗帕酮）副作用及注意：较强的负性肌力作用 心衰患者慎用心脏传导的抑制SSS 及严重AVB 慎用心肌梗塞后的病人不宜长期服用房颤复律-药物（10 ）Ic 类药（普罗帕酮）疗效评价成功率：60-80% ，复发率：年复发率约40-50% 长期使用能维持窦率者约30% 房颤复律-药物（12 ）III 类药物-胺碘酮药理作用：动作电位延长剂-广谱药代动力学口服生物利用度35-65% 经肝代谢，从胆汁中排泄半衰期：1-2 月房颤复律-药物（13 ）III 类药物-胺碘酮临床用法：口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d.  静脉：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→0.5mg/min ×12-36h 房颤复律-药物（14 ）III 类药物-胺碘酮不良反应：肺间质性纤维化：5% 左右甲状腺功能障碍尖端扭转室速：1-1.5% 抑制心脏传导系统其它：角膜微粒沉着；皮肤色素沉着。房颤复律-药物（15 ）胺碘酮的疗效评价：成功率：70-80% 复发率：年复发率约30-40% 长期服用约30-50% 保持窦性心律房颤复律-药物（17 ）III 类药物-索他洛尔药理作用动作电位延长非选择性β- 阻滞剂药代动力学口服生物利用度90% 血峰值2.5-4h 半衰期2h 从肾脏排出房颤复律-药物（18 ）III 类药物-索他洛尔临床用法：口服：80mg,2 次/d, 严重者可		120mg, 2 次/d  国内有推荐小剂量40mg, 2 次/d  静脉:1-1.5mg/kg,10-15min. 房颤复律-药物（19 ）III 类药物-索他洛尔β- 阻滞剂副作用负性肌力抑制心脏传导系统支气管平滑肌痉挛尖端扭转室速：发生率1-1.5% 房颤复律（20 ）如何选药: 奎尼丁：增加死亡率，临床应用受限普罗帕酮无器质性心脏病高血压无明显心衰索他洛尔较年轻的患者冠心病无明显心衰房颤复律（21 ）如何选药:  胺碘酮老年人各种原因引起的心衰合并房颤预激综合征合并房颤其它药物无效房颤的治疗-控制室率（1）控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的持续或慢性房颤无症状的老年患者无转复适应症者心室率控制的范围：安静时：70-80bpm 活动时：90-110bpm 房颤的治疗-控制室率（2）洋地黄类-地高辛最适用于房颤伴心功能不全对安静（迷走性房颤）时心室率的效果较好但对活动时由于交感神经兴奋的心室率的控制有限房颤合并WPW 时禁忌。对慢快综合症的房颤要慎用房颤的治疗-控制室率（3）非双氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）与地高辛同用能较好控制运动时心率增快负性肌力作用，心衰患者慎用心肌梗塞后房颤不宜使用房颤的治疗-控制室率（4）β受体阻滞剂适用于以下病情：活动等交感神经兴奋引起的房颤AMI 后房颤及各类心律失常心衰合并房颤：心衰比较稳定后从小剂量开始比较复律及控制心室率（1）—复律优于控制心室率？复律的优点房颤的症状消失或显著减轻血流动力学改善运动耐量增加血栓/栓塞减少复率的不足成功率不高复发率高药物的副作用多比较复律及控制心室率（2）—复律优于控制心室率？比较复律与控制心室率的临床试验P1AF: 	Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE 	the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM 	the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng 比较复律及控制心室率（3）—复律优于控制心室率？PIAF 随机分组节律控制组125 例室率控制组127 例随访时间：1年结果：症状的改善及生活质量等二组无显著性差异运动耐量节律组优于室律组节律组病人住院次数多于室率控制组比较复律及控制心室率（4）—复律优于控制心室率？RACE 随机分组节律控制组266 例室率控制组256 例随访时间：平均2.3 年结果主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异节律组22.6% 室率控制组17.2% 出血等并发症二组无显著性差异但高血压病人复律组死亡及血栓/栓塞明显高于室率控制组比较复律及控制心室率（5）—复律优于控制心室率？AFFIRM 入选病人：4060 例，年龄>或=65 岁（平均70 岁）药物：室率控制：地高辛、β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平随访时间：平均3.5 年结果死亡率虽然无显著性差异，但节律组其绝对数及百分比增加节律组356 例（22.6% ）室率控制组310 例（17.2% ）脑卒中及的发生率无显著性差异：节律组106 例（8.8% ）,室率组105 例（7.4% ）VT/VF 、严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组比较复律及控制心室率（6）—复律优于控制心室率？AFFIRM 试验结论在老年房颤患者节律控制并不优于心室率控制心室率控制在减少药物副作用、减低 住院次数及费用等方面优于节律控制。比较复律及控制心室率（7）—复律优于控制心室率？结论：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率。而转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物。老年房颤患者：以控制心室率为主年轻患者：有指征者-复律抗心律失常药物对生存率的影响长期治疗对生存率的影响Ia 类：共18 项26582 例: 治疗组13292 例对照组13290 例治疗组死亡率7.7% 对照组死亡率6.6% Ｐ＝0.07  结论：长期使用Ia 类增加死亡率抗心律失常药物对生存率的影响Ic 类药对生存率的影响共8项2538 例：治疗组1303 例，死亡率7.4% 对照组1235 例，死亡率6% 			 Ｐ＝0.10 结论：长期使用不改善生存率在AMI 后长期使用增加死亡率抗心律失常药物对生存率的影响胺碘酮对生存率的影响总共有9项，1557 例治疗组778 例，死亡率9.9% 对照组779 例，死亡率13% 			 Ｐ＝0.03 。结论：长期使用可使死亡率降低29% 抗心律失常药物对生存率的影响β受体阻滞剂长期疗效有55 项试验53268 例治疗组26973 例，死亡率5.4% 对照组26295 例，死亡率6.6% 			 Ｐ＜0.0001 结论： 不管心梗后早期干预或晚期干预，均显著降低死亡率抗心律失常药物的局限性种类不多疗效不够理想副作用多致心律失常作用不改善预后* *