肺功能检测及临床应用 肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术，是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项目。△呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。△非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确诊及与COPD 的鉴别△呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。△非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确诊及与COPD 的鉴别一、肺功能检测的内容肺通气——静息通气量（VE ），用力肺活量（FVC ），最大通气量（MVV ）四肺容量——肺活量（VC ）、FRC 、大RV 、TLC 、类残气/肺总量（RV/TLC ）肺换气——肺一氧化碳弥散量（DLCO ）、V/Q 等呼吸动力功能测定——气道阻力（Raw ），呼吸肌力、CL 、P0.1 等（一）肺通气肺通气是常规肺功能检测的基本内容。由于呼吸肌的驱动作用，使胸廓扩张和收缩，从而改变肺容量的大小而产生通气。通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过气体交换的肺泡气。临床常用的肺通气测定项目：静息通气量（VE ），最大通气量（MVV 或MBC ）、用力肺活量—时间曲线（FVC-t 曲线）最大呼气流量—容积曲线（MEFV 曲线）等。1. 最大通气量（MVV ）指每分钟尽最大努力所能呼吸的气量。 临床意义：是通气代偿功能的一个综合判断指标，在胸外科手术指征的选择，劳动力鉴定等方面具有重要意义。是较受重视的一项指标。目前最常用的指标为：			FVC 、FEV1 、PEF （1）用力肺活量（FVC ）：深吸气后用力快速呼气时所呼出之最大气量。（2）一秒钟用力呼气容积（FEV1 ）：深吸气后用力快速呼气，第一秒钟呼出的气量。 临床常用一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1% ）或一秒钟用力呼气容积实测值/预计值比值（FEV1 实/预%）来评价。（3）最大呼气流量（PEF 、又称峰流速）。深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。临床意义：(1) FEV1 ：①降低见于大小气道阻塞，FEV1≤60% 肯定有气道阻塞。②可用于判断气道阻塞是否具有可逆性。③用于评价支气管解痉药疗效。④是气道反应性测定（激发试验、舒张试验）中常用的反应指标。临床意义：⑤FEV1 /FVC 与FEV1 实/预综合判断用于COPD 诊断及分度。⑥FEV1 与FEV1% 用于判定手术的安全性(2) PEF 、V75 降低反映大气道气流受阻或呼吸肌力减弱。PEF 临床意义：①可作为支气管激发试验的反应指标（用于筛查）②诊断支气管哮喘，24 小时PEF 波动率：正常<8% ，哮喘>20% ，COPD<20% 。③哮喘病情严重度分级和疗效判断。PEF 波动率<20% 为轻度，20%~30% 为中度，>30% 为重度④可作为哮喘发作与否的判断指标及指导哮喘治疗的参考。⑤判断大气道阻塞性病变及程度。临床意义：(3)MMEF 、V50 、V25 降低反映小气道气流受阻，COPD 早期病变主要累及小气道，肺功检查对早期小气道病变的诊断是胸部X线及胸部物理检查所不及的。临床意义：(4) FVC 降低见于限制性通气障碍、呼吸肌力减弱、重度COPD 。（二）肺容积肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份，其大小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡内O2 和CO2 分压，降低换气效率。肺容积测定内容主要包括：肺活量（VC ）功能残气量（FRC ）残气量（RV ）肺总量（TLC ）残气/肺总量（RV/TLC ）VC IC IC IRV VC TLC VT ERV FRC RV RV 图. 肺容积及其组成临床常用的肺容积测定项目：肺活量（VC ）残气/肺总量(RV/TLC ）。1．肺活量（VC ）指深吸气后所能呼出的最大气量。临床意义：降低见于限制性通气功能障碍，凡能使胸廓与肺呼吸动度受限的疾病均可使肺活量降低。2. 残气/肺总量（RV/TLC ）指深呼气后肺内的残留气量与深气后肺内所含有总气量的比值。临床意义：是诊断肺气肿及肺气肿分度最可靠的依据。特别对早期肺气肿的诊断有重要价值。其早期、定量两方面优于胸片、查体。（一）内科1．用于确定通气障碍的性质与度三类通气功能障碍肺功改变比较阻塞性限制性混合性机理呼气时气肺容量减小道狭窄肺功MVV<80 VC<80% MVV,VC 皆<80% 改变呼气流速呼气流速呼气流速指标↓指标正常指标↓RV↑或正常RV↓或正常RV 可正常,↑或↓肺活量时肺活量时肺活量时间>4 秒间<4 秒间≈4 秒三类通气功能障碍（阻塞性、限制性、混合性）发病机理、肺功能改变不同，治疗方法各异，肺功能检查可指导诊断及治疗。2．用于判断大、小气道功能，了解气道气流受阻的可逆性。大气道阻塞: 呼气流PEF, V75, FEV1↓速指标小气道阻塞: MMEF, V50, ↓V25, FEV1 ↓特别是COPD 早期病变主要累及小气道，此时气道阻塞可逆性大，治疗效果好。异丙肾或喘乐宁试验，可判定气道阻塞可逆程度，有利于用药。3．诊断肺气肿及其程度残气/肺总量(RV/TLC) 是金标准RV/TLC 增高为诊断肺气肿最可靠的依据，有重要诊断价值。而早期肺气肿胸片、查体皆不一定有阳性发现。35~45% 轻度肺气肿45~55% 中度肺气肿>55% 重度肺气肿>60 岁老年人，RV/TLC( 实)>45% 为异常RV/TLC( 实)>35% 为异常4. COPD 诊断及分度的依据肺功能检测对确定气流受限有重要意义。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC(%)<70% ，且FEV1 实测值/预计值(%)<80% ，表明存在气流受限，并且不能完全逆转，可确定COPD 的诊断。COPD 临床严重度分级(2001 年GOLD 方案) 级别 分级标准 0 级具有罹患COPD 的危险因素(高危) 肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状I 级 FEV1/FVC<70% ( 轻度）FEV1≥80% 预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状II 级 FEV1/FVC<70% （中度）30%≤FEV1<80% 预计值（II A 级50%≤FEV1<80% 预计值） （II B 级30%≤FEV1<50% 预计值）有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状III 级 FEV1/FVC<70% （重度）FEV1<30% 预计值 或FEV1<50% 预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象5. 支气管哮喘分度的依据根据2002 年版全球哮喘治疗准则-GINA 方案-可依椐肺功能指标及临床症状对哮喘病人严重度分级哮喘病人(未用药) 严重度分级诊断标准夜间症状肺功能一级≤2 次/月PEF 或FEV1≥预计值的80% 间歇发作PEF 或FEV1 变异率<20% 二级>2 次/月PEF 或FEV1≥预计值的80% 轻度持续PEF 或FEV1 变异率20%~30% 三级>1 次/周PEF 或FEV1 为预计值的60%~80% 中度持续PEF 或FEV1 变异率>30% 四级频繁、体力PEF 或FEV1≤预计值的60% 重度持续活动受限PEF 或FEV1 变异率>30% 哮喘病人(已用药)严重度分级诊断标准临床症状肺功能一级白天症状<1 次/周发作间歇肺功能正常间歇发作夜间症状<1 次/月二级白天症状>1 次/周,但<1 次/日发作间歇肺功能正常轻度持续夜间症状>2 次/月,但<1 次/周三级每日有症状80%>FEV1>60% 预计值中度持续夜间发作>1 次/周80%>PEF>60% 个人最佳值发作可能影响活动和睡眠四级每日有症状FEV1≤60% 预计值重度持续夜间症状频繁PEF≤60% 个人最佳值症状持续加重6．几种常见呼吸系疾病肺功改变慢性支气管炎、支气管哮喘、弥漫性肺间质纤维化、肺气肿、肺源性心脏病。①慢性支气管炎：△早期、缓解期仅小气道阻塞（V50 、V25 、MMEF↓）△急性发作期大小气道均阻塞（FEV1% 、V75 、V50 、V25 、MMEF↓）△Raw↑，sGaw↓②支气管哮喘：△Raw↑，sGaw↓△24 小时PEF 波动率>20% △支气管激发试验显示气道高反应性△气道阻塞呈可逆性，使用支气管扩张剂后，呼气流量指标明显改善。2002 年GINA 方案：根椐PEF 、FEV1 实/预以及波动率对支气管哮喘严重度分级。③弥漫性肺间质纤维化：△限制性通气功能障碍VC 、RV 皆↓△DLCO 可降低至预计值20 ~ 50% ，主要由于肺泡膜增厚，V/Q 失调，使PaO2↓④肺源性心脏病：MVV<40% 、FEV1%<40% 、MMEF<0.1 升/秒RV/TLC>65% ，应考虑存在慢性肺心病。支气管激发试验临床意义(1) 支气管哮喘诊断的依据: 气道高反应性是支气管哮喘的重要特征之一。气道反应性测定可作为排除或确定哮喘（特别是非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘）诊断的有力依据。潮气法、计量法皆以吸入诱发剂后，FEV1 较对照值降低≥20% 或sGaw 较对照值降低≥35% 或PEF 降低≥20% 终止试验。咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma CVA) CVA 的本质是支气管哮喘，是以嗜酸细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症。咳型哮喘唯一的临床表现可为慢性咳嗽，没有喘息。CVA 可发生在任何年龄，文献报告最小年龄56 天，最大年龄88 岁，男女性别分布无明显不同。CVA 是常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一，患儿中慢性咳嗽超过4周的39% 以上是CVA 。成人咳嗽（特别是干咳）约有30% 是CVA 所致。成人CVA 的诊断标准（David J 1991 ）①无明显诱因持续性咳嗽达2个月以上，运动、冷空气及上呼吸道感染会诱发其加重。②组织胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，或者支气管舒张试验阳性。③抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉剂或皮质类固醇类药物治疗有效。④体格检查无阳性体征，胸片、肺通气功能检查正常（非咳嗽发作期），五官科检查未发现异常，既往无胃食道反流史。儿科CVA 的诊断标准（我国目前试用）①咳嗽持续或反复发作大于1个月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。②支气管舒张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。③有个人过敏史或家族过敏史，气道高反应性，变应原试验阳性等可作辅助诊断。(2) 支气管哮喘治疗的评价指标气道高反应性常与哮喘的病情轻重程度相平行。因此气道反应性测定可作为哮喘治疗的参考指标，消除气道高反应作为哮喘治疗的最终目标。气道高反应性重者提示要积极治疗，轻者可减少用药，气道高反应消除后，意味着哮喘治愈。(3) 有利于哮喘与COPD 的鉴别诊断由于10%COPD 、24% 慢喘支患者存在BHR ，故BHR 者并非都是哮喘患者。肺功能检测有利于两者的鉴别（一）受试者纳入对象1. 怀疑非典型哮喘、气道高反应性者2. 支气管哮喘与慢性阻塞性肺病（特别是慢性喘息型支气管炎）的鉴别。3. 病情稳定（缓解期）无呼吸困难和哮鸣音而怀疑为支气管哮喘者。4. 试验前FEV1 （实/预）≥70% 5. 受试前一月无呼吸道感染史。（二）受试者排除对象1. 心肺功能不全2. FEV1 （实/预）<70% 3. 高血压4. 甲亢5. 妊娠6. 病情发作期（哮喘）支气管舒张试验的判定指标和评价支气管舒张试验阳性判定标准及比较FEV1 增加率≥15% （并且FEV1 绝对值增加≥200ml ）FVC 增加率≥15% （FVC 绝对值增加≥200ml ）PEF 提高≥15% ；MMEF 提高≥20% Raw 下降≥40% sGaw 上升≥40% 支气管舒张试验的临床意义1、诊断哮喘