肺结核pulmonary tuberculosis  全球疫情严重－－WHO 统计 全球：1/3 人口感染结核菌－约20 亿人活动性肺结核病2000 万人每年新发结核病800-1000 万人每年死于结核病200-300 万人2/3 的结核病人是青壮年结核病疫情居高不下之原因HIV 感染率急剧上升大量人口流动耐药患者大量增加部分国家减少投资、缩减机构，放松对TB 的治疗与管理先进的控制策略在发展中国家未能大范围推广及应用结核病例涂阳病例发现不足缺乏有效管理，部分确诊病例得不到及时全程正规治疗国际社会将结核病作为重点控制传染病1993 年：WHO 宣布“全球结核病处于紧急状态”。1998 年：WHO 再次指出：“遏制结核病行动刻不容缓”2000 年荷兰阿姆斯特丹宣言：呼吁建立全球合作伙伴关系，加快结核病控制行动全球：非洲人均结核病例最多 全球每年900万新发结核病例: 36% 在印度和中国我国结核病流行特点高感染率：国人结核菌感染率为44.5% 高患病率活动性肺结核患病率367/10 万全国活动性结核病人450 万，涂阳肺结核病人200 万高死亡率每年约有13 万人死于结核病高耐药率原发耐药率18.6 % ，原发MDR-TB 7.6% 低递减率：1990-2000 年涂阳肺结核的年递降率为3.2% 突出问题---- 耐药及耐多药结核江苏省结核病疫情高于全国平均水平结核病的高危人群排菌病人的密切接触者PPD 反应近期转阳者儿童和青少年PPD 反应强阳性者糖尿病白血病、肾功能不全、营养不良长期使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂HIV 感染/AIDS 病人贫穷、无家可归者、移动人口既往肺结核病未经彻底治疗者结核分枝杆菌分型 人、牛、非洲型、鼠型 90% 的人TB 致病菌为人型结核分枝杆菌 生物学特性 ①多型性：分T型、V型及Y型 ②抗酸性：可抵抗盐酸酒精脱色作用→又称抗酸杆菌 ③生长慢：37℃，培养时间为2 ～8周 ④抵抗力强：对干燥、冷、酸抵抗力强（-40℃仍能存活数年；煮沸5分钟可杀死; 对紫外线比较敏感，太阳光直射2～7小时死亡，故实验室或病房常用紫外线灯消毒30min ） ⑤菌体结构：有类脂质、蛋白质、多糖类 在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死 病原学流行病学特征传染源：继发性肺结核患者（尤其是痰结核杆菌涂片阳性者）传播途径：咳嗽、大笑、大声说话、喷嚏等方式结核分枝杆菌的droplet 排放到空气中飞沫－－－－－气溶胶易感人群：老人、幼儿、HIV 、DM 等影响传染的因素：传染性大小、通风情况、接触时间化疗对TB 传染性的影响：化疗2周后，细菌（痰中的）负荷从原先的106 ～107 →5% 左右控制传染的基本策略控制传染源：主要是涂阳结核病人切断传播途径：减少与涂阳者接触机会保护易感人群：卡介苗的保护效率低，但可预防儿童的重型结核BCG ：牛结核分枝杆菌200 －300 次传代后的减毒株对成人随年龄增加保护率下降随地区及人群变化（在0－80 ％）TB 发生与发展原发感染结核分枝杆菌的类脂质等成份抵抗溶菌酶的抗菌作用，在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，形成原发病灶原发灶中的结核分枝杆菌沿肺内引流淋巴结管到达肺门LN→肺门LN 肿大肿大的气管、支气管ＬＮ+原发病灶→原发综合症继发性结核：Ａ原发感染重新活动；Ｂ结核分枝杆菌再感染结核病免疫反应和迟发变态反应Ａ.细胞免疫Ｂ.结核菌感染→巨噬细胞大量分泌IL-1/6 、TNFα→淋巴细胞及单核细胞增殖至病灶→形成结核肉芽肿→限制扩散并杀灭结核分枝杆菌Two types of cells are essential in the formation of TB Macrophages: directly phagocytize TB and processing and presenting antigens to T lymphocyte T lymphocytes(CD4+): induce protection through the production of lymphokines T lymphocytes(CD4+) Many lymphokines are involved in tuberculosis, the interplay of these cytokines determine the hosts response for example IL-1 is related to fever IL-6 is related to hyperglobulinemia TNF is related to the killing of mycobacteria formation of granulomas other cytokines including IL-4,IL-5,IL-10 can promote humoral immunity 病理变化　基本病理：渗出、增生、干酪样坏死同时并存增生结节成分：淋巴细胞、上皮样细胞、郎汉氏细胞以及成纤维细胞，结节中间可以有干酪样坏死病理变化及转归：未治疗者：吸收慢，反复恶化，播散形成空洞治疗者：可以完全吸收、消失或仅留下少许纤维条索增殖－结核结节，是结核病病理形态上特征性改变临床表现呼吸道症状咳嗽、咳痰：干咳为主，空洞时痰量增加；合并感染则脓痰胸痛：累及胸膜者出现呼吸困难：干酪样肺炎及胸腔积液者咯血全身症状倦怠、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、午后低热无特异性体征范围小→无体征干酪样肺炎→实变征空洞者→闻及支气管呼吸音大范围纤维条索者→气管移向患侧胸腔积液→气管移向健侧，呼吸音减弱，叩实音诊断症状和体征：无特异性，但有参考意义影像诊断：X线胸片、CT 扫描其他辅助检查：包括PPD 试验试验性诊断性治疗肺结核分类要点：(1999 年制订,我国) 原发肺结核原发综合征胸内淋巴结核多见于儿童→症状轻微. 血型播散型结核急性者：全身中毒症状明显亚急性：起病慢，症状略轻肺结核分期活动情况病灶　空洞　　痰菌进展期新出现病灶新出现或扩大阳性或病灶增多好转期吸收好转缩小或闭合菌量减少/转阴稳定期无活动性闭合或未闭合阴性结核菌检查痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据 涂片法集菌法培养法聚合酶链反应(PCR) 　痰结核菌检查标本收集：痰菌排出的间断性和不均性1 次阳性率：80% 2 次阳性率：90% 3 次阳性率：95% 涂片：简单、快速、易行、可靠　　培养法：系结核病诊断的“金标准”, 时间2～6W 结果报告标准（2005 年）0条/300 视野：阴性1-2 条/300 视野：± 3-9 条/100 视野：+ 1-9 条/10 视野：2+ 1-9 条/每视野：3+ 10 条/每视野：4+ Cultures Sensitivity: 80-85% Specificity: 98% Times needed Solid medium －－4-8 wks Liquid medium －－2 wks 其它检测技术：PCR 核酸探针检测特异DNA 片段色谱技术等有一定意义尚需完善结核菌素试验广泛应用于检测结核分枝杆菌感染，而非检出结核杆菌病。对儿童、少年、青年有参考意义，WHO 建议用纯化的蛋白衍生物PPD—RT23 （purified protein derivative ）0.1ml:5 IU→左前臂曲侧上中1/3 处注射→48 ～72 小时观察硬结大小→平均直径=（横经+纵经）/2 PPD 结果判断阴性: 无硬结或硬结平均直径＜5mm 者弱阳性(＋)：硬结直径平均5～9mm 阳性(＋＋)：硬结直径10 ～19mm 强阳性(＋＋＋)：硬结直径＞20mm/ 局部有水疱、坏死者临床意义－阳性意义 成人PPD 试验5 IU 阳性，只说明有结核感染PPD 试验1 IU 强阳性，说明体内有活动性结核病灶3 岁以下儿童5 IU PPD 试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶临床意义-阴性意义无结核感染变态反应前期免疫系统暂时受到抑制免疫功能缺陷影响PPD 的因素营养不良、HIV 感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果则多为10mm 以内结核杆菌感染后需4 ～8周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性鉴别诊断肺炎COPD 支气管扩张症肺癌肺脓肿纵隔及肺门疾病其它疾病：伤寒、白血病、败血症等并发症自发性气胸肺原性心脏病其它：支气管扩张等结核病的化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合整个治疗方案分强化和巩固两个阶段化疗的作用：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生化学药物的杀菌作用取决于细菌的代谢状态1978 年Mitchison 等实验观察到结核病病变有四种菌群A 菌群：生长、繁殖旺盛，对药物敏感B 菌群：处在不良环境（如细胞内、酸性环境），代谢、繁殖缓慢，抗结核药物对其作用较小C 菌群：大部分时间处于代谢低下或静止状态（此时结核菌对药物不敏感），但可发生突然暂短的生长繁殖（此时抗结核药可以将其杀死）D 菌群：几乎完全处于休眠状态，抗结核药对其不起作用常用结核化疗药物杀菌作用杀菌作用取决于药物的浓度通常情况下抗结核药物的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC ）10 倍或以上，才有杀菌作用Classification of Drugs 3 Groups depending upon the degree of effectiveness and potential side effects 一线: are the most effective and have lowest toxicity. Isoniazid/Rifampin 二线:Less effective and more toxic effects : p-amino salicylic acid, Streptomycin 三线are least effective and most toxic. Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin, Kanamycin, Cycloserine 化疗方案制定的原则有效：痰菌阴转率在95% 以上，复发率在3% 以下不良反应少：特别是治疗率不超过5% 病人可接受性好：主要是指耐受性与用药方便经济：国家免费治疗政策能保证实施药源充足：不要有中断药品供应的现象出现短程化疗方案药物不良反应药物不良反应（Adverse effect ）定义：在疾病的预防、诊断、治疗，或者为了人体机能的恢复，应用药物在常规剂量下，对机体发生的有害反应（其中包括副反应、毒性反应、过敏反应、继发反应、特异质反应及其他反应），并有明显的临床表现要签知情同意书抗结核药物常见不良反应包括：肝功能异常、胃肠道反应、关节痛、周围神经炎、视力下降、听神经损害、血小板减少、皮疹及药热、肾功能异常、呼吸困难等。不良发应发生率：肝功异常10-15% 、胃肠道反应15-30% ，其他均在0.5-3% 之间。中止治疗率：3% 左右耐药肺结核原因与对策原因：多因不规律、不合理用药和无治疗管理措施所致。对策：DOTS 复合药：卫非宁、卫非特隔日给药法其他治疗咯血少量者：氨基乙酸、止血芳酸、止血敏、安络血等大量者：垂体后叶素、防止窒息必要时支气管动脉栓塞（一次咯血200ml 以上，或24 小时咯血500ml 以上者为大咯血）迅速止血，防止气道阻塞。绝对卧床，患侧卧位建立两条静脉输液途径：止血、补液高流量吸氧保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，造成窒息应用糖皮质激素：仅用于肺结核中毒症状严重者，且须在有效抗痨药的条件下使用，防止TB 扩散. 肺结核与相关病HIV/AIDS 肝炎：肝炎严重者用2SHE/10HE DM ：在控制血糖的基础上抗痨才能奏效硅沉着病严重急性呼吸综合症Severe Acute Respiratory Syndrome １病原体SARS—cov 全新病毒（与目前已知的三群cov 有区别）２传播途径短距离飞沫