一、概述1. 定义肺痨是指由于体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦等为其特征。由于劳损在肺，故称肺痨。2 、历史沿革（1）命名肺痨之病，如有“尸疰”、“劳疰”、“虫疰”、“毒疰”、“传尸”等名；有根据症状特点命名者，如《外台秘要》称“骨蒸”，《懦门事亲》有“劳嗽”，《太平圣惠方》称“急痨”等；《三因极一病证方论》开始以“痨瘵”定名，沿用直至晚清，现今一般通称肺痨。（2）症状肺痨的文献记载始见于《内经》。《素问》云：“大骨枯槁，大肉陷下”。《灵枢》云：“咳，脱形，身热，脉小以疾”，《中藏经·传尸》“人之血气衰弱，脏腑虚赢”，即可以“染而为疾”。认识到其传染性，《诸病源候论·尸疰候》言其“死后复易旁人，乃至灭门”。隋唐时期，肺痨病的流行猖獗，《外台秘要·虚劳骨蒸方》描述指出“骨蒸……旦起体凉，日晚即热，烦躁寝不能安，食都无味，……因兹渐渐瘦损，初著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来以后即渐加咳，咳后面色白，两颊见赤，如胭脂色”。《医学入门·劳瘵》指出“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重”，概要地提示了本病的六个主症。（3）辩证治疗《普济本事方》明确指出病因为“肺虫”，病位在肺。《诸虫飞尸鬼疰》篇言：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。《十药神书》(元代葛可久)为我国治疗肺痨现存的第一部专著。朱丹溪认为肺痨的病机是“火盛金衰…，确立了滋阴降火的治疗大法。《医学正传·劳瘵》明确提出杀虫与补虚两大治疗原则。综上所述，中医对肺痨的认识，大致分为三个阶段，一、汉代以前认为本病属虚劳病的范围。二、汉至唐代认识到本病具有传染性。三、宋代以后对其病因病机的认识和理法方药的运用日趋系统全面。3. 与现代医学的关系西医学诊断的肺结核病可参照本病辨证论治。二、病因病机1 ．痨虫传染痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，清肃失调而发生肺痨咳嗽，损伤肺中络脉，则发生咯血；阴虚火旺，津液外泄，则出现潮热、盗汗。痨虫传染是形成本病的唯一因素。2 ．正气虚弱禀赋不足，大病久病之后失于调治，如麻疹、外感久咳及产后后天嗜欲无度，如酒色过度，忧思劳倦，，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱，或营养不良，体虚不复，则痨虫乘虚袭人，可感染痨虫而发病。病因：主要在于痨虫为患，正虚是发病的关键。病机：肺阴受伤，肺失滋润。病性：阴虚。症见：干咳，咽燥，痰中带血以及喉痛声嘶病位：肺，易累及脾肾，甚则传及五脏。肺脏虚弱，则“痨虫”极易犯而发病。脾为肺之母，肺虚耗夺脾气以自养，则致脾虚；脾虚不能养肺，则肺脏益弱，症见神疲懒言、四肢乏力等。肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精等肾虚症状。肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒、胁肋掣痛等症。肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、心慌、唇紫、浮肿等症。三、诊断1.  咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦为典型表现。不典型者可见初起微有咳嗽，疲乏无力，身体逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝。2.  常有与肺痨患者长期接触史。3. 肺部病灶呼吸音减弱,或闻及支气管呼吸音及湿哕音。4. Ⅹ线照片、痰涂片或培养结核菌、血沉、结核菌素试验有助于诊断。四、鉴别诊断1. 肺痨与虚劳2. 与肺痨、肺痈、肺癌鉴别五、辨证论治（一）辨证要点1. 辨病性按病理属性，结合脏腑病机进行分证。肺阴亏损阴虚火旺气阴耗伤阴阳两虚肺阴虚肾涉及心肝阴虚火旺肺气虚脾气阴耗伤阴阳两虚2. 辨轻重病轻:咳嗽,疲乏无力,逐渐消瘦,食欲不振,痰中血丝；继则:咳嗽加剧，干咳少痰或痰多，午后发热，掌心尤甚，两颧红艳，唇红，口干多饮，或有形寒，时时咳血；重证:大量咯血，盗汗，失眠，胸部闷痛，心烦易怒，男子梦遗失精，女子月经不调或停闭；危重:大骨枯槁，大肉陷下，骨髓内消，肌肤甲错，音哑气喘，面唇发紫，大便溏泄，胶体浮肿。3 ．辨证候顺逆顺证—元气未衰，胃气未伤；无气短不续；无大热或低热转轻；无痰壅咯血；虚能受补，脉来有根。逆证—胃气大伤；大肉脱陷；短气不续，动则大汗，声音低微；骨蒸发热，潮热持续不解，大量略血，反复发作，虚不受补，脉来浮大无根，或细而数疾。（二）治疗原则补虚培元和治痨杀虫为原则。根据“阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。如合并气虚、阳虚者，又当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。治疗避免过用燥热、苦寒、升散、克伐的方药，因燥烈易动火，苦寒易化燥，升散克伐易耗气伤阴。（三）分证论治1.  肺阴亏损主症：干咳，咳声短促，少痰或痰中带血，色鲜红。兼症：手足心热,皮肤干灼,或有盗汗,口干咽燥,胸闷隐痛。舌象：舌质红，苔薄少津。脉象：细或兼数。分析：痨虫蚀肺，阴虚肺燥，肺失滋润。治法：滋阴润肺，清热杀虫。方药：月华丸加减。沙参、麦冬、天冬、生地、熟地—滋阴润肺；百部、獭肝、川贝—润肺止嗽，兼能杀虫；阿胶、三七—止血和营；茯苓、山药—甘淡健脾补气，以资生化之源；菊花、桑叶—有清肺热之功。可加百合、玉竹以增滋补肺阴之力。2.  阴虚火旺主症：咳呛气急，疾少质粘，反复咯血，量多色鲜。兼症：五心烦热，颧红，心烦口渴，或痰黄稠多，急躁易怒，胸胁掣痛，失眠多梦，男子梦遗，女子月经不调，骨蒸潮热，盗汗量多，形体日渐消瘦。舌象：舌质红绛而干，苔薄黄或剥。脉象：细数。分析：肺虚及肾，肾阴亏耗，肺肾阴伤。治法：补益肺肾，滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合、麦冬、玄参、生地、熟地—滋阴润肺生津；鳖甲、知母—滋补肾阴，又能清热；秦艽、柴胡（银柴胡）、地骨皮、青蒿—清热除蒸；川贝母、百合、甘草、桔梗—化痰补肺止咳；当归、白芍—养血柔肝。另加白及、百部—补肺止血杀虫；龟板、阿胶、五味子—滋肾养阴；服本方易腻胃碍脾，故须酌加砂仁、香橼、佛手醒脾理气之品，以除滋腻碍脾之弊。加减：咳痰量多黄稠—桑白皮、海蛤壳、鱼腥革清化痰热反复咳血不止—紫珠草、丹皮、大黄炭凉血止血；盗汗严重者—锻牡蛎、锻龙骨、浮小麦敛营止汗；梦遗者—山萸肉、芡实、金樱子滋补肾阴，涩精；胸胁掣痛者—川楝子、延胡索、广郁金以和络止痛；烦躁失眠者—酸枣仁、夜交藤、珍珠母以宁心安神。3 ．气阴耗伤主症：咳嗽无力，痰中偶夹有血，血色淡红，气短声低。兼症：神疲倦怠，午后潮热，热势不剧，身体消瘦，食欲不振，面色眺白，盗汗颧红。舌象：舌质嫩红，边有齿印，苔薄。脉象：细弱而数。分析：肺脾同病，阴伤气耗，气阴两虚治法：养阴润肺，益气健脾。方药：保真汤加减。太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草—补益脾肺；麦冬、天冬、生地、五味子—滋阴润肺；当归、白芍、熟地—滋补阴血；地骨皮、黄柏、知母—滋阴退热。并可加白及、百部、冬茧夏草以补肺杀虫；4 ．阴阳两虚主症：痰中夹血，血色暗淡，咳逆喘息少气，形体羸弱，劳热骨蒸，面浮肢肿。兼症：潮热，形寒，自汗盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更腹泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌象：舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕。脉象：微细而数，或虚大无力。分析：肺痨日久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱虚治法：温补脾肾，滋养精血。方药：补天大造丸加减。黄芪、人参、山药—补肺牌之气；地黄—滋肾阴；枸杞、龟板—可育阴精；鹿角、紫河车－补精血助阳当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神。另可酌加麦冬、阿胶、五味子、山萸肉滋养肺肾。六、转归预后肺痨表现以本虚为主，转归取决于人体正气的盛衰。正气尚盛，或得以及时治疗，可逐渐恢复；邪盛正虚，病情可加重，甚至恶化。肺虚逐渐损及脾肾心肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损。肺阴亏虚阴虚肺燥伤及脾气气阴两虚阴虚火旺伤及肺络大量咯血气阴欲脱气阴两虚阴损及阳阴阳两虚肺痨晚期阴损及阳导致阴阳两虚证，多属本病晚期阶段，预后多为不良。七、预防及护理措施1. 本病具有传染性，应予隔离治疗或在专科医院治疗。嘱咐患者切勿随地吐痰。病室环境应该安静、整洁，阳光充足，空气新鲜。加强病室及患者的用具、排泄物的清洁消毒。2. 咯血者，应该安静卧床休息，不要高声讲话或剧烈咳嗽；大量咯lm 时绝对卧床休息，痰血阻于喉间须及时咳出。3 ．患病之后，不仅要耐心治疗，更应重视摄生，戒酒色，节起居，禁恼怒，慎寒温，适当进行体疗锻炼，如太极拳、气功等。4 ．加强饮食调养，可吃甲鱼、雌鸡、老鸭、牛羊乳、蜂蜜以及白木耳、百合、山药、藕、枇杷之类，以补肺涧燥生津，忌辛辣之物。八、结语病因：体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致，症状：咳嗽，咯血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦。本病是具有传染性的慢性虚损疾患。病位：肺，并与脾、肾等脏有关。病性：阴虚阴虚火旺气阴两虚阴阳两虚。治疗：补虚培元和治痨杀虫原则。治疗大法以滋阴为主。临证必须重视补脾助肺的治法，以助生化之源。对虚中夹实的特殊情况，补虚治标。肺火、痰热较为突出，也只能—清肺火，化痰热。※不可过量或久用苦寒之品,以免苦燥伤阴,寒凉败胃伤脾。本病在药物治疗的同时，还应注意饮食、摄生等方面的调养，对其疗效与预后至关重要。范某某,男,30 岁。深秋，咳嗽咯血，痰白而 粘，喉咙燥痒，两颧泛红，腰背酸账，午 后潮热，精神萎弱，经痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实为肺结核。诊视脉象虚数，舌干少津。 病名证型* 21 世纪课程教材中医内科学五脏气血阴阳亏虚为主。气血阴阳亏虚。无传染性临床特征表现多样，病情较严重。五脏并重，以脾肾为主虚劳脏腑亏损，元气虚弱而致的多种慢性疾病虚损证候的总称体质虚弱痨虫侵肺所致阴虚为主传染性咳嗽、咯血潮热、盗汗及身体逐渐消瘦在肺肺痨独立的慢性传染性疾病病性传染性症状病位肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情继续恶化。现代诊断方法鉴别。肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成。病程不长，实热证；传染性肺癌则好发于40 岁以上的中老年男性。肺痈、肺痨、久嗽等，导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺叶生疮，形成脓疡的疾病热壅血瘀，肺阴亏虚病缓慢，病程较长呛咳、顽固性干咳，持续不愈，或反复咯血痰，或顽固性胸痛、发热，伴消瘦、疲乏等。咳吐浊唾涎沫为主症。咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼主要特征咳嗽、咳血、潮热、盗汗肺癌肺痿肺痈肺痨病例 *