肺结核(pulmonary  tuberculosis ）概述是由结核杆菌引起的慢性传染病，结核菌可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。基本病理特征为渗出、干酪坏死、增殖组织反应，可形成空洞。临床表现为低热、消瘦、乏力与咳嗽、咯血等。十大死亡病因之一。流行病学㈠全世界人口中感染结核菌的人数约1/3 1995 年新发结核病人约900 万其中死亡人数300 万发展中国家的结核病例占全球95%  发展中国家的结核死亡病例占全球98%  我国约有结核病人600 万其中有严重传染性150 万死亡人数25 万/年流行病学㈡近20 年来被人类忽视的结核病如今已成为所有传染病中的第一大杀手。今年，卫生部殷大奎副部长对首都新闻界说，全球每天有8000 人，每年有300 万人死于结核病。根据今年全国第四次结核病流行病学调查的数据，中国发病率高达197 ／10 万。我国目前有传染性肺结核病人200 万。病因和发病机制㈠传染源——结核杆菌①属分支杆菌。生长缓慢。涂片染色具有抗酸性，故亦称抗酸杆菌。②结核菌分为人型、牛型、鸟型、鼠型等，前两型（尤以人型H37RV) 为人类结核病主要病原菌。③结核菌对外界抵抗力强。④结核菌病灶中常包括数种不同生长速度的菌群。⑤结核杆菌有菌落、毒力、耐药性及L型细菌等的变异。此处是分支杆菌引起的肺结核抗酸染色(MTB) 。病因和发病机制㈡传染途径呼吸道传播( 飞沫)、消化道传染皮肤、泌尿生殖系统人体反应性(1) 免疫与变态反应(2) 初感染与再感染科赫(Koch) 现象病理基本病理1. 渗出性病变2. 增生性病变3. 变质性病变转归1. 吸收、缩小、纤维化2. 扩大、增多、溶解、干酪样坏死和空洞形成临床表现㈠⒈全身症状是活动性肺结核的常见表现。▲常表现午后低热、乏力、盗汗、食欲下降、体重减轻、全身不适等。▲当病灶急剧进展或播散时可有寒战、高热。▲妇女可有月经失调或闭经。2. 呼吸系统症状咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难临床表现㈡咯血原因: (1) 炎症病灶的毛细血管扩张(2) 小血管损伤(3) 空洞内血管瘤破裂(4) 结核性支气管扩张(5) 硬结钙化病灶→机械性损伤临床表现㈢咯血的后果(1) 窒息(2) 吸入性肺炎→肺不张(3) 支气管播散(4) 失血性休克临床表现㈣3. 体征早期可无异常体征，阳性体征取决于病变范围的大小、部位的深浅、与支气管交通与否及有无并发症。辅助检查㈠结核菌检查: 是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。1. 痰涂片2. 集菌法3. 痰培养罗氏培养或快速培养(bactec) 法4. 聚合酶链反应(PCR) 法辅助检查㈡影像学检查:  是发现肺结核的重要方法，也是肺结核分型的重要依据，可对病灶部位、范围、性质、发展情况及治疗效果作出判断。■⒈透视■⒉X 线摄片■⒊胸部CT 肺结核常见的X线表现：浸润性病灶（云雾状，密度较淡，边缘模糊）干酪样病灶（密度较高、浓淡不一、空洞等）. 硬结病灶（斑点、条索、密度较高，边缘清晰）辅助检查㈢　结核菌素试验: 是诊断结核感染的参考指标。旧结素(old tuberculin ,OT) 1:2000 的稀释液0.1ml( 相当结素纯蛋白衍生物（PPD ）5TU) ，左前臂屈侧作皮内注射，经48-72 小时测量皮肤硬结直径。　<5mm  为阴性（一）5 ～9mm 弱阳性（+）10 ～19mm 阳性（++ ）>20mm( 或局部有水疱与坏死)强阳性（+++ ）结素试验阳性反应的判断⑴阳性反应仅表示曾有结核感染（包括自然感染或卡介苗接种者），并不反映体内一定存在活动性结核病。⑵3 岁以下强阳性反应，应考虑有新近感染的活动性结核病，须给予抗结核治疗。⑶成人如用高稀释度（1IU=1 ：1万）作皮试呈强阳性反应者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验阴性反应的临床意义1. 结核感染前4～8周；2. 应用糖皮质激素等免疫抑制药物；3. 营养不良、麻疹、百日咳等；4. 严重结核病及各种重危患者；5. 淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）；6. 年老体衰者；7. 没有结核感染。辅助检查㈣其它检查:  红细胞沉降率（血沉）、纤维支气管镜和胸腔镜检查、浅表淋巴结活组织检查、血清结核抗体测定、核酸探针、染色体核酸指纹技术等。诊断㈠诊断依据⑴痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据，也是观察疗效、确定传染性、随访病情的重要指标。⑵X 线检查是发现早期肺结核的主要方法，并为诊断、分型、确定病灶活动性、部位、范围等提供重要依据。⑶结核病接触史，全身结核中毒症状及呼吸系统症状、体征，为诊断提供重要线索。诊断㈡　分类分型1978 年首次制定的我国肺结核分类法：1. 原发型肺结核（I型）2. 血行播散型肺结核（Ⅱ型）3. 浸润型肺结核（Ⅲ型）4. 慢性纤维空洞型肺结核（IV 型）5. 结核性胸膜炎（Ⅴ型）1998 年修改、制定了新的分类法：1. 原发型肺结核2. 血行播散型肺结核3. 继发型肺结核4. 结核性胸膜炎5. 其他肺外结核: 如骨关节结核、肾结核、结核性脑膜炎、肠结核等. 各型肺结核特点㈠一、原发型肺结核（I型）是结核菌初次侵入肺部引起病理改变，且有临床表现者。多见于儿童，偶见成年人。病变具有向淋巴血行途径蔓延的特征。X 线胸片可见肺部原发病灶和/或淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。各型肺结核特点㈡二、血型播散型肺结核（II 型）是结核菌经血行播散而引起的肺结核，分为：急性血型播散型肺结核—大量结核菌于一次或短期内进入血循环。胸片可见两肺自肺尖到肺底均匀密布的形态、大小、密度相等的粟粒状结节影。亚急性或慢性血型播散型肺结核—少量结核菌长期多次进入血循环。病灶分布在两肺上1/2 肺野，不均匀，有硬结、钙化，新鲜的渗出病灶，空洞，并有支气管播散现象（亚急性和慢性型）。各型肺结核特点㈢三、浸润型肺结核（III 型）临床上最常见的类型，继发性肺结核的主要类型。主要发病原因有：内源性病灶复发和外源性重染。病变多好发于肺尖及上叶后段。凡是新发现的活动性病变或肺内陈旧病灶复发均属之。X 线可表现（1）肺尖部陈旧病灶周围炎；（2）锁骨下浸润及结核球；（3）肺段性浸润或大叶性浸润；（4）两肺散在的支气管播散性浸润病变，上部可有空洞，下部呈片状或结节状阴影。右上肺结核并有空洞右下肺结核瘤（球）各型肺结核特点㈣四、慢性纤维空洞型肺结核（IV 型）肺结核的晚期阶段，是一种组织破坏后兼有纤维增生的慢性病变。特点是具有纤维空洞。是前述三型肺结核长期未及时彻底治疗，特别是不规则治疗的结果。为结核病的重要传染源。病人对多种抗结核药物产生耐药性。X 线特征主要表现一侧或两肺上中部单发或多发的纤维厚壁空洞，周围伴有广泛索条状纤维改变和散在的新旧不一的播散病灶，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状。各型肺结核特点㈤五、结核性胸膜炎（V型）结核中毒症状胸腔积液体征胸水多呈淡黄色渗出液，淋巴细胞增多，胸水结核菌培养有时呈阳性。排除其他原因引起的胸腔积液。抗结核治疗有效。诊断㈢病变范围及空洞部位应注明范围(左、右、双侧），有空洞者，在相应肺野部位加“0”号. 痰结核菌检查痰菌阳性或阴性，分别以(+)(-) 表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。诊断㈣活动性及转归1. 进展期应具备下述一项:新发现的活动性病变:病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。2. 好转期具有以下一项为好转:病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴。3. 稳定期病变无活动性改变,空洞闭合,痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上。如空洞仍存在,则痰菌连续阴性1年以上。诊断㈤化疗史分初治和复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。诊断㈥记录程序1 、按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史书写。如：右中原发型肺结核，涂（一），初治（98 ）2 、浸润型肺结核涂（+）进展期（78 ）  鉴别诊断肺结核可酷似任何肺病，尤当其临床或X线表现不典型，痰菌阴性或尚未查痰时。1. 肺癌2. 肺炎3. 肺脓肿4. 支气管扩张5. 慢性支气管炎6. 其他发热性疾病并发症1. 结核性脓胸2. 肺结核管道播散3. 肺气肿肺心病4. 支气管扩张咯血5. 自发性气胸6. 其他脏器结核治疗化疗㈠化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程用药。药物与结核菌: 全杀菌剂—异烟肼、利福平常规剂量在细胞内外都能达到最低抑菌浓度的10 倍以上，对代谢活跃、生长繁殖旺盛的结核菌群（如A群）有杀灭作用。半杀菌剂—链霉素只能杀灭细胞外、碱性环境中的结核菌；吡嗪酰胺只能杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌。抑菌剂—乙胺丁醇、氨硫脲、对氨水杨酸等。利福平、吡嗪酰胺对代谢低下、生长繁殖迟缓的顽固菌群（如B/C 群）具有杀灭作用。治疗化疗㈢国家防痨规划的结核病化疗方案疗程化疗方案6 个月①2RHZ/4RH ②2ERHZ/4RH 或4R2H2 	 ③2SRHZ/4RH  或4R2H2 8 个月①2SRHZ/6TH 或6EH  ②2SRHZ/6S2H2Z2 治疗化疗㈣DOTS 策略（WHO ）（directly observed treatment short-course ）①以痰涂片阳性病人为防治重点；②病人在卫生人员直接观察下服药；③观察、确认化学治疗的效果；④采用有效的化学治疗和必要的疗程；⑤政府对DOTS 的支持与承诺。治疗对症治疗㈠⒈毒性症状如中毒症状较重，急性血行播散型肺结核，结脑，干酪性肺炎，结核性胸膜炎有大量积液时，可在使用有效抗结核药的同时加用糖皮质激素。以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少胸膜粘连发生。。注意：不能单独使用糖皮质激素，否则会致结核扩散。治疗对症治疗㈡⒉咯血安静休息，消除紧张情绪可使小量咯血自行停止。过度紧张者可用小量镇静剂。年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳剂，以免抑制咳嗽和呼吸中枢。咯血多时患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。须严密监护,防止大咯血而窒息。治疗对症治疗㈢药物止血主要有：⑴垂体后叶素：对此药过敏及有高血压、冠心病、心力衰竭以及妊娠患者禁用。⑵血管扩张剂：对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：①酚妥拉明治疗中需注意监护血压，用药期间应卧床休息。②普鲁卡因：首次用此药者，应作皮试。③阿托品、654—2 ：肌注或皮下注射。⑶其他止血药治疗对症治疗㈣经支气管镜局部治疗常用的方法有：⑴4℃冰生理盐水支气管灌注；⑵局部滴注肾上腺素或凝血酶溶液；⑶应用Forgarty 导管气囊填塞加压止血。输新鲜血支气管动脉栓塞术窒息是大咯血主要致死原因之一，应当机立断，争分夺秒进行抢救：⑴立即头低脚高位做体位引流；⑵充分给氧；⑶吸引清除咽喉积血；⑷必要时作气管插管或气管切开。治疗手术治疗肺叶,肺段切除思考题如何看待结核菌素试验阳性和阴性结果？试述肺结核大咯血的治疗措施。试述肺结核的治疗原则。试述我国1978 年首次制定的肺结核分类。中上0中治疗化疗㈡其他抗结核药物：卡那霉素（KM ）、丁胺卡那霉素（AK ）、卷曲霉素（CPM ）、丙硫异菸胺（PTH ）、乙硫异菸胺（ETH ）、氧氟沙星（Oflx ）、左旋氧氟沙星（Levo ）、斯巴沙星（Sp ）等* *