肺栓塞ESC GUIDELINES 2008 指南依据强调引用循证医学证据资料分级引用资料分级发病率VTE: PE 和DVT 的组合住院患者美国1979-1999 年—0.4% 瑞典尸检病例2356 例VTE 25% PE18.3% 2000 年指南：尸检病例PE 3% to 8% 发病率法国单一地区342000 居民调查VTE 1.83/1000 人/年PE  0.6/1000 人/年2000 年指南：Western World estimated DVT ：1·0 per 1000 人/年PE ：0·5 per 1000/ 年2000 年Fatal or contributing to death  3% to 8% 2008 年Fatal ：7%--11% 复发率：PE 患者﹥DVT 患者易患因素2008 年指南20% 的患者病因不明Patient-related  Setting-related 2000 年指南原发继发2008- 2000- Patient-related （原发因素）年龄、肥胖、孕妇激素替代疗法恶性肿瘤口服避孕药物慢性心肺功能不全抗凝物质缺乏等2008-  2000- Setting-related （继发因素）外伤或手术下肢骨折膝关节、髋关节置换外科常规手术关节镜手术深静脉导管制动化疗自然过程2008-  发生：外科手术后2周-高危期DVT 有/无症状40%-50%DVT 发生PE DVT 后3-7 天发生PE PE 症状出现1小时—致命PE 自然过程2008-  转归：DVT 1/3 患者，数天—自融40%-- 局限25%--PE Predisposing factors for venousthromboembolism Predisposing factor Patient-related Setting-related Strong predisposing factors (odds ratio >10) Fracture (hip or leg) Hip or knee replacement Major general surgery Major trauma Spinal cord injury Moderate predisposing factors (odds ratio 2–9) Setting-related Arthroscopic knee surgery  Central venous lines Chemotherapy Pregnancy/postpartum Moderate predisposing factors (odds ratio 2–9) Patient-related Chronic heart or respiratory failure Hormone replacement therapy Malignancy Oral contraceptive therapy Paralytic stroke Previous VTE Thrombophilia  Weak predisposing factors (odds ratio ＜2) Bed rest > days 3 Immobility due to sitting (e.g. prolonged car or air travel) Increasing age 3 Laparoscopic surgery (e.g. cholecystectomy) Obesity Pregnancy/antepartum Varicose veins 严重程度及危险分层替代：肺栓塞早期死亡风险的评估—肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷（“大面积”、“次大面积”）危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物诊断临床表现在诊断中地位2000- Clinical suspicion is required to avoid missing the diagnosis of PE. ECG, chest ，X-ray and blood-gas analysis are indicated to assess clinical probability of PE Clinical evaluation is accurate to discriminate a subgroup of patients with a low likelihood of PE. Patients with a low clinical probability of PE, no lower limb deep vein thrombosis and a nondiagnostic lung scan have a very low risk of PE. 诊断临床表现2008-  临床体征、症状和常规实验室检查确定诊断？排除诊断？提供怀疑依据！临床评分Wells score  Geneva score (revised)  临床表现—PE 的可能性关于D-dimer D-dimer 正常—排除PE  升高—诊断PE 没有帮助下肢DVT 诊断手段下肢加压超声检查（CUS) 检出PE 中DVT 约20% 替代CT ，尤其造影剂过敏CT 静脉成像有助诊断DVT MDCT 应用替代CT 静脉成像同位素通气/灌注扫描（V/Q ）灌注扫描正常—排除PE V/Q 低度可能+临床低度可能—排除PE V/Q 高度可能+临床高度可能—诊断PE V/Q 高度可能+临床低度可能—再检查无法确定—其他类型V/Q 与临床可能组合关于胸部CT  SDCT/MDCT 肺段水平临床低度可能PE—排除PE 临床非高度可能PE—排除PE  SDCT 阴性+CUS 阴性MDCT 阴性临床高度可能+MDCT 阴性-- ？推荐诊断流程预后评估低血压与休克早期死亡高危因素右心功能不全早期死亡中危因素心肌损伤早期死亡中危因素Risk categories (30-day all-cause mortality, %): class I, ,65 points (0%); class II, 66–85 points (1%); class III, 86–105 points (3.1%); class IV, 106–125 points (10.4%); class, V .125 points (24.4%). Low risk classes I and II (0–1%).  治疗改善血流动力学和呼吸支持液体扩容：可能加重右心功能不全一定程度上可能提高心排指数血管活性药物血管收缩剂：多巴酚丁胺、肾上腺素血管扩张剂：全身应用、吸入前列环素、内皮素拮抗剂维持氧和机械通气中问题：胸腔正压—右心功能小潮气量通气（＜6ml/kg) 慎重使用PEEP 溶栓治疗短期效果rtPA 100mg ，2小时静点：血管阻塞减轻12% ，肺动脉压降低30% ，心脏指数升高15% 。而肝素组患者未发现任何变化。溶栓剂链激酶：25 万IU 静脉负荷，给药时间30 分钟，继以10 万IU/h 维持12-24 小时快速给药：150 万IU 静点2小时尿激酶：4400IU/Kg 静脉负荷量10min ，继以4400IU/Kg/h 维持12-24 小时快速给药：300 万IU 静点2小时rt-PA 100mg 静点2小时或0.6mg/Kg 静点15 分钟（最大剂量50mg ）溶栓剂比较rtPA 100mg 2 小时输注尿激酶以4400/Kg/h 的速度静脉点滴12-24 小时rtPA 可更快出现血管造影方面及血流动力学改善激酶静点完成后二者的溶栓效果无明显差异肺栓塞溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中6 个月内缺血性卒中中枢神经系统损害或肿瘤近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤1 月内胃肠道出血已知出血肺栓塞溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证6 个月内短暂缺血发作口服抗凝药孕妇及产后1周不可压迫的穿刺创伤性复苏顽固高血压（收缩压>180mmHg ）进展性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性溃疡溶栓时间约92% 患者对溶栓治疗有反应表现为36 小时内临床及超声心动图的改善。症状出现48 小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14 天的患者仍有效心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。初始抗凝治疗2008- 目的：减少死亡及再发栓塞事件途径：非口服给药静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝素在怀疑肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。初始治疗药物—普通肝素基于APTT 的静脉肝素剂量调整APTT （活化部分凝血活酶时间）剂量调整<35s(<1.2 倍对照) 80U/Kg 弹丸；增加滴注速度4U/Kg/h 35-45s(1.2-1.5 倍对照)  40U/Kg 弹丸；增加滴注速度2U/Kg/h 46-70s(1.5-2.3 倍对照) 不调整71-90s(2.3-3.0 倍对照) 降低滴注速度2 U/Kg/h >90s(>3.0 倍对照) 停用1小时，然后降低滴注速度3U/Kg/h  皮下注射低分子肝素及磺达肝素 剂量间隔时间依诺肝素1.0mg/Kg 每12 小时或1.5mg/Kg  每天1次亭扎肝素175U/Kg  每天1次磺达肝素5mg  （体重<50Kg ）每天1次7.5mg （体重50-100Kg ）10mg  （体重>100Kg ）普通肝素与低分子肝素效果与安全性VTE 复发率、大出血率、死亡率无差异治疗时间5 天以上除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，应作为初始治疗之选。长期抗凝治疗目的：预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞药物维生素K拮抗剂因子Xa 和IIa 因子抑制剂，无须监测（正处于临床评价阶段）维生素K拮抗剂（VKAs ）（2000- ，2008- ）尽早应用，最好在抗凝剂治疗的当天开始应用。当国际标准化比值（INR ）连续两天以上维持在2.0—3.0 时，非口服抗凝剂应停止应用。长期抗凝时间暂时或可逆性危险因素导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月对于不明原因的肺栓塞患者建议抗凝至少3个月对于再次发生的不明原因的肺栓塞患者建议长期抗凝。关于静脉滤网400 DVT 病人8 年追踪研究最初12 天,PE 发生率单独抗凝4.8% 滤网1.1% 2 年后无差异指南建议2000- 指南建议2008- 其他问题右心血栓PE 中约4% 增加早期死亡率建议溶栓和手术取栓单一抗凝治疗效果差pregnant women All diagnostic modalities, including CT scanning, without significant risk to the fetus. Low molecular weight heparins in confirmed PE; VKAs are not recommended during the first and third trimesters and may be considered with caution in the second trimester of pregnancy. Anticoagulant treatment should be administered for at least 3 months after delivery. 谢谢! * 富有责任值得信赖北京世纪坛医院·多媒体网络室2007 * 富有责任值得信赖北京世纪坛医院·多媒体网络室2007