肺栓塞的治疗（一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性，，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.5 ～1mg ，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺200 mg 加入500 ml 液内静滴，开始速率为2.5 ng/kg/ 分，以后调节滴速，使收缩压维持在90 mm Hg 。右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。* * （二）抗凝治疗1. 肝素疗法：当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法：(1) 持续静脉内输液：首次一个负荷剂量(5000 ～10000u) 静脉内冲入。2～4小时后标准疗法，每小时滴入1000u ，由输液泵控制滴速，每日总量为25000u 。(或最初肝素的冲击负荷剂量为：80 u/kg ，随后维持剂量为：18u/kg/h 。) (2) 间歇静脉注射：每4小时(5000u 肝素)或每6小时(7500u 肝素)静脉内肝素一次，每日总量为36000 u 。(3) 间歇皮下注射：每4小时(5000u) 、每8小时(10000u) 、每12 小时(20000u) 皮下注射一次肝素。*肝素一般连续使用7～10 天。* 肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。* 凡年龄>60 岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压> 110 mm Hg 或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。* 一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或APTT 延长至对照值的1.5 ～2.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。* 当并发出血时，APTT 及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使APTT 维持在治疗范围的下限。使用肝素的禁忌症：两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性疾病，活动性消化性溃疡、十天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。2. 低分子量肝素（LMWH ）：LMWH  平均分子量为4000 到6000 。* 理论上，LMWH 优于普通肝素。* LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。* 故LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。3. 维生素K 拮抗剂：应用肝素一周后，应开始口服抗凝剂。(1) 新抗凝片，作用快，口服后36 ～48 小时即达高峰，首次剂量为2～4 mg ，维持量为1～2mg/ 日，(2) 双香豆素或新双香豆素，首剂均200 mg, 次日100 mg 口服，以后每日25 ～75mg 维持。(3) 华法令(Warfarin) 首剂15 ～20mg ，次日5 －10mg ，维持量为每日2.5 ～5mg 。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在20 ～30 ％，或使凝血酶原时间保持为对照值的1.5 ～2.5 倍。口服抗凝剂发挥治疗作用需3～5天，需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续6 周－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。应用华法令注意事项：华法令代谢受多种药物和食物的影响。* 别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替叮、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。* 巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。* 食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。* 华法令在孕妇中为禁用。因为华法令可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗，尤其是LMWH 尤为适用。* 但产后仍可应用华法令，因为母乳中的华法令代谢产物无抗凝作用。(三)溶栓治疗1. 肺栓塞溶栓治疗的理论(1) 溶栓可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。(2) 溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善右心功能；减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。(3) 溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后。(4) 溶解深静脉系统的血栓，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。(5) 溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。2. 常用溶栓药物(1) 链激酶：20 ～50 万单位链激酶溶于100 ml 生理盐水或50 ％葡萄糖溶液中，30 分钟左右静脉滴注完，以后保持每小时10 万单位水平，连续滴注12 ～72 小时。为预防过敏反应，用药前半小时，先肌肉注射非乃更25 mg 及静脉内注入氟美松5 mg 。(2) 尿激酶：首次静脉内输入尿激酶25 万IU(4000 ～4400 IU/kg)30 分钟连续滴注完，接着每小时给予4000 IU/kg ，连续滴注12 ～24 小时。(3) 重组组织型纤维蛋白溶酶原(rt-PA) ：100 mg 静滴，时间大于2 小时。rt-PA 为第二代选择性溶血栓制剂，优点：不会耗尽纤维蛋白原，不会出现全身溶解状态、安全、无过敏。24 小时后82 ％的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降。溶栓方案附表: 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案( 美国FDA 批准)  溶栓药物方案批准时间SK 链激酶(Streptokinase) 250 ，000 U 静脉注射( 负荷量，注射时间> 30 分钟)；随后100 ，000 U/ 小时，共24 小时1977 UK 尿激酶(Urokinase) 4,400 U/kg 静脉注射( 负荷量，注射时间> 10 分钟)；随后4,400 U/kg/ 小时，共12 ～24 小时1978  rt-PA 重组组织型纤维蛋白溶酶原100 mg 静脉注射, 注射时间> 2 小时1990  注：以上药物均经周围静脉连续输入3.  肺栓塞溶栓抗凝治疗方案(1) 溶栓：尿激酶(UK) 、组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA) 等，UK ：2万U/kg( 一般总量为100 ～150 万U左右)溶于0.9% 生理盐水中静注，2小时输入完毕，r-tPA50 ～100mg 溶于注射用水中(1mg/ml) ，2 小时输入完。(2) 肝素抗凝：普通肝素(heparin) 或低分子肝素(LMWH) 。溶栓药物输入后，检查APTT 或ACT ，待其降至对照值的1.5 ～2 倍时，给予肝素抗凝。普通肝素多采用24 小时持续静脉输入法，使APTT 或ACT 保持在对照值的1.5 ～2.5 倍左右，连续7～10 天。低分子肝素常采用皮下注射法，0.4 ～0.6 ml ，每日2次，连续7～10 天，其确切疗效尚待进一步观察。(3) 口服抗凝剂维持继续抗凝；常用的药物有华法令(warfarin) 。新抗凝片(acenocoumarol) 等。在静脉输入肝素抗凝治疗的后3天左右开始服用，使凝血酶原时间(PT) 、凝血酶原活性(PA) 分别保持在对照值的1.5 ～2.5 倍、30% ～40% ，连续4～6个月，以后视基础疾病决定是否继续服用。4.  溶血栓疗法适应症既往认为：主要应用大块型肺栓塞、肺血管床阻塞50% 以上，或伴有低血压病人。肺栓塞发生应少于5日内。现在认为：①急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。②对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。* 溶栓治疗的最佳时间窗( Optimum Time Window ) ：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后14 天。5. 溶栓治疗的禁忌症：①绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。②相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。表：新老溶栓方案的比较项目老方案新方案时间≤5 天≤14 天诊断肺动脉造影肺扫描或超声心动图或增强CT  给药时间较长较短途径肺动脉周围静脉实验室检查多无病房ICU 普通病房