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肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt
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肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt介绍

肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰名词与定义肺栓塞(pulmonary embolism ,PE )肺血栓栓塞症(pumonary thromboembolism ,PTE )肺梗死(pulmonary infarction ,PI )深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ,DVT )静脉血栓栓塞症:DVT+PTE  (venous thromboembolism ,VTE )肺动脉原位血栓形成(in situ pulmonary thrombosis )流行病学发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析:抗凝,溶栓若及时治疗,死亡率由30%→8-% 危险因素原发性:遗传变异引起V 因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性:继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……应加强及时识别和预防DVT-PTE 的意识病理与病理生理病理与病理生理PTE 的血栓来源下腔静脉径路:最多见上腔静脉径路:有增多右心腔DVT 与PTE PTE 所致患者死亡,尸检中常可见下肢DVT 病理与病理生理栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧;下肺多于上肺,右侧多于左侧——缘何多发?——关于DVT-PTE 的发生、发展、溶解的动态观病理与病理生理对循环功能的影响1. 对肺循环血流动力学的影响◆机械阻塞因素◆神经体液因素——关于肺动脉高压的形成病理与病理生理2. 对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭,心输出量下降,血压下降,休克室间隔左移,左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q 比例失调,肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死——缘何肺梗死不易发生?其意义?胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果临床征象与诊断症状:表现多样(症状、轻重不一),缺乏特异性呼吸困难及气促(80% -90% )胸痛:胸膜炎性胸痛(40% -70% )心绞痛样疼痛(4% -12% )晕厥(11% -20% )烦躁不安、惊恐、濒死感(55 %)咯血(11% -30 %)咳嗽(20% -37 %)心悸(10%—18 %)临床征象与诊断体征呼吸急促(70 %)心动过速(30% -40 %)血压变化,重者可出现血压下降、休克发热(43 %)颈静脉充盈或异常搏动(12% )哮鸣音(5% ),细湿罗音(18%—51% )呼吸音减低胸腔积液的相应体征(24%—30% )P2 亢进,三尖瓣区收缩期杂音PTE 的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断疑诊PTE 者,注意其DVT 的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X 线平片超声心动图血浆D - 二聚体(D-dimer ):排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA 磁共振成像(MRPA )肺动脉造影(PAA )ECG 示SIQIIITIII RBBB ECG 示V1 -V4 导T波倒置CTA :左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸临床征象与诊断DVT 的辅助检查——与PTE 检查同时进行静脉超声检查CTV MRV 肢体阻抗容积图(IPG )放射性核素静脉造影X- 线静脉造影诊断方案根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床;ECG 、X 线胸片、ABG D-Dimer 检测超声检查:心脏,下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q ;SCTPA/EBCTPA ;MRPA ;PAA  寻找PTE-DVT 的成因和危险因素(求因)急性PTE 的临床诊断分型大面积PTE (massive PTE )病理生理标准:SBP <90mmHg  或较平时下降≥40mmHg ,持续时间>15min 。排除其它致血压下降原因。解剖学标准:血栓阻塞≥2 个肺叶或≥7 个肺段非大面积PTE (non-massive PTE )次大面积PTE (submassive PTE )超声心动图标准:右室壁运动幅度<5mm ,RV 径/LV 径>0.6 出现右心衰竭表现:颈V充盈,肝大,外周与中心静脉压↑关于PTE 诊断的“灰区”—何为PTE 诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑- 缺乏确诊依据—处理原则- “宁信其有,勿信其无”- 没有禁忌证,就是抗凝的适应证关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史:隐匿,缓慢,长期, 进行性肺动脉高压幅度:常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别急性PTE 的治疗一般处理监测,绝对卧床,通便,对症,抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创;勿做气管切开血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟胺液体负荷疗法急性PTE 的治疗——溶栓溶栓治疗适应证:大面积PTE 。次大面积PTE± 溶栓时间窗:14 天,30 天并发症的预防和处理:出血,过敏,复栓禁忌证:绝对禁忌证:活动性内出血,2月内自发颅内出血相对禁忌证:2周内大手术,15 天内严重创伤,…急性PTE 的治疗——溶栓具体溶栓方法溶栓药物及用法UK :4400IU/kg 静注10min ,2200IU/kg/h 持续静滴12 h ;或20000 IU/kg 静滴2 h 。SK :250000IU ,静注30 min ,100000IU/h 持续静滴24 h 。SK 半年内不宜复用。rtPA :50 ~100mg 持续静滴2 h 。溶栓中的护理:静脉留置针,易出血部位压迫溶栓结束后的监测:出血,APTT ,再通情况急性PTE 的治疗——溶栓关于再次溶栓问题急性PTE 的治疗——抗凝抗凝治疗抗凝药物:普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法:静脉:2000 ~5000IU 或80 IU/kg 静注,继以18 IU/kg/h 持续静滴;皮下:2000~5000 IU ,继250 IU/kg/12h 。使用肝素的时机疑诊PTE 时,即开始使用UK 或SK 治疗结束后,APTT 达正常上限的2倍时加用rtPA 溶栓者,可否与肝素共同使用未作要求。急性PTE 的治疗——抗凝肝素的监测指标:APTT ,有效血浆肝素水平0.2 ~0.4IU/ml 肝素的调整方法APTT		 初始剂量及调整剂量 APTT 测定时间(h)测基础APTT	 见前	 4-6 APTT<35s (<1.2 ) 80IU/kg 静注,增加4 IU/kg/h 静滴6 APTT35~45s(1.2-1.5)  40IU/kg 静注,增加2 IU/kg/h 静滴6 APTT46~70s(1.5-2.3) 无需调整剂量	 6 APTT71~90s(2.3-3.0) 减少静滴剂量2 IU/kg/h		 6 APTT>90s	(>3.0)	 停药1 h ,减少静滴剂量3 IU/kg/h  6 肝素的副反应:出血,HIT 急性PTE 的治疗——抗凝抗凝治疗低分子肝素推荐用法:根据体重给药,皮下注射,1~2次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称	 使用方法alteparin 钠 200 anti-Xa IU/kg 皮下注射,1次/日,单次<18000 IU enoxaparin 钠 1mg/kg 皮下注射,1次/12h (克赛) 1.5mg/kg 皮下注射,1 次/日,  单次<180mg nadroparin 钙86 anti-Xa IU/kg 皮下注射,1次/12h ( 速避凝)  171 anti-Xa IU/kg 皮下注射,1次/日,单次<17100 IU tinzaparin 钠175 anti-Xa IU/kg 皮下注射,1次/日急性PTE 的治疗——抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林:使用方法:低分子肝素开始应用的第1~3 天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d ,依INR 调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d INR 连续二天达2后停用。监测方法:PT-INR 持续应用时间:视致栓原因。通常>3~6个月禁忌证及并发症急性PTE 的治疗肺动脉血栓切除术—适应证及标准。手术死亡率高。介入治疗:经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器- 近端DVT 而抗凝禁忌或有出血并发症- 充分抗凝后仍反复发生PTE  - 近端高危血栓溶栓治疗前- 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE  - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗:待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗DVT-PTE 的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识,无诊断意识诊断程序不合理对DVT 诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范,缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓——亟需加以规范-国外DVT-PTE 诊疗指南制订情况- American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237  -国外DVT-PTE 诊疗指南制订情况-  ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370. 中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)2001 年3月,CTS 出台了PTE 诊疗指南。—中华结核和呼吸杂志,2001 ,24 ,259-264  目的:规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗为多中心协作研究打下基础DVT-PTE 对学科建设的重要性PTE 较为多发,医疗市场广大PTE 是个“好病”——能防,能治,具备有效解决手段DVT-PTE 领域临床、研究进展迅速DVT-PTE 的多学科性DVT-PTE 是重要的学科与技术增长点肺血栓栓塞症有关的影像学问题影像学检查对PTE-DVT 诊断的极端重要性临床医生眼中影像学检查所存在的问题PTE-DVT 相关影像学检查的操作规范PTE 需要急诊影像学检查(24 hrs available )PTE 与DVT 治疗、转归的动态评价体系慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺动脉造影的局限性CTPA 与V/Q 所获取信息的对比超声诊断对PTE-VTE 的价值MRPA/MRV 的价值PTE-DVT 是医学影像学的重要学科增长点* 临床征象与诊断确诊方法I导II 导III 导V1 V3 V2 V4 * * * * *

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