21 世纪课程教材中医内科学一、概述1. 定义肺痈是指由于热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。临床表现以咳嗽,胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。则脓血相兼为主要特征。2. 历史沿革（1）命名《金匮要略》首先提出肺痈病名。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载；并认为本病起因于外感，风热伤肺，以致气血凝滞，而成痈脓；提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，指出未成脓者治以泻肺，用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤。（2）辩证治疗《备急千金要方》（唐代）用苇茎汤清热排脓。《外科正宗·肺痈论》（明代陈实功）初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。《类证治裁·肺痿肺痈》“肺痈由热蒸肺窍，至咳吐臭痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓”。《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要法。历代医家在临床症状的观察，吉凶预后的判断，治疗原则的确立，以及治疗方药的扩充等方面，都有较为全面的论述。3. 与现代医学的关系西医学的多种原因引起的肺组织化脓症如肺脓疡、化脓性肺炎、肺坏疽、以及支气管扩张继发感染、大叶性肺炎等疾病，均可参照本病辨证论治。二、病因病机1. 感受外邪风热毒邪侵袭肺脏风寒袭肺郁而化热2. 痰热内盛嗜酒太过嗜食辛辣煎炸厚味原有宿疾，痰浊瘀热宿有痰热蕴肺，复加外感风邪机体内在因素密切相关如正气内虚，或肺经痰热素盛，复感风热毒邪，内外合邪为患。三、诊断1. 主症突然寒战、高热、胸痛、咳嗽，咯吐粘浊痰，继则咳痰量多如脓，有腥味，或脓血相兼若脓血大量排出，可热退症减，数周恢复；若脓毒不净，导致正虚邪恋，转入慢性过程。2. 本病多有感受外邪的病史，以及起病急骤的发病特点。3 ．用验痰法，如脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰；或用验口味法，食生黄豆或饮生豆汁，无腥味以助诊断4.  胸部x线摄片、支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等有助于诊断。四、鉴别诊断1. 风温与肺痈2.  五、辨证论治（一）辨证要点1. 辨病程阶段2.  辨证候顺逆溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证为溃后声音清朗，脓血稀而渐少,臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑。逆证为溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。（二）治疗原则肺痈属实热证，祛邪为总则，清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。初期清肺散邪；成痈期清热解毒，化瘀消痈；溃脓期排脓解毒；恢复期阴伤气耗—养阴益气，邪恋正虚—扶正祛邪，补虚养肺。在肺痈的整个病程中，未成脓应着重清肺消痈，脓已成当以排脓解毒为先，脓毒消退后再给予清补，始终贯穿一个“清”字。在肺痈的治疗病程中，应保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪从大便而解。（三）分证论治1.  初期主症：恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚。兼症：咯吐白粘痰，量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。舌象：舌质淡红，苔薄黄或薄白少津。脉象：浮数而滑。分析：风热侵袭，邪热犯肺治法：疏散风热，清肺散邪。方药：银翘散加减。金银花、连翘、竹叶、芦根—疏风清热；桔梗、甘草、牛蒡子—轻宣肺气，化痰止咳；荆芥、豆豉、薄荷—疏风解表，透热外出。加减：内热转甚，身热较重，咯痰黄，口渴者—生石膏、炒黄芩以清肺热，鱼腥草增强清热解毒之力；咳甚痰多—杏仁、川贝母、前胡、桑白皮、枇杷叶胸痛，呼吸不利—瓜蒌皮、广郁金以利气宽胸；头痛者—菊花、桑叶以疏散风热，清利头目；燥热伤津者—麦冬、花粉以润肺生津。2.  成痈期主症：身热振寒，继则壮热，胸满作痛，转侧不利，咳吐黄稠痰，或黄绿色痰，自觉喉间有腥味。兼症：咳嗽气急，口干咽燥，烦躁不安，汗出身热不解。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数有力。分析：邪热入里，热毒内盛，热毒壅肺，肺气上逆。治法：清肺解毒，化瘀消痈。方药：《干金》苇茎汤合如金解毒散加减。芦根以清解肺热，；冬瓜仁清热化痰，利湿排脓；桃仁化浊通瘀，散结消痈；生苡仁甘淡微寒，如金解毒散，黄芩、黄连、黄柏、栀子—清热解毒泻火；桔梗、甘草—开肺化痰。加入金银花、红藤、鱼腥草、蒲公英、紫花、地丁加减：咯痰黄稠不利—桑白皮、射干、瓜蒌、贝母咳逆气急，咯痰脓浊量多—瓜蒌仁、葶苈子胸满而痛，转侧不利—乳香、没药大便秘结—大黄、枳实以泻火通便；烦渴—生石膏、花粉以清热保津。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味严重—犀黄丸咳逆气急，咯痰脓浊量多—瓜蒌仁、葶苈子3．溃脓期主症：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。兼次症：身热，面赤，烦渴喜饮。舌象：舌质红或绛，苔黄腻。脉象：滑数。分析：热壅血瘀，血败肉腐，痈脓内溃外泄。治法：排脓解毒。方药：加味桔梗汤加减。桔梗—排脓之主药，薏苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓；金银花、甘草—清热解毒；葶苈子—泄浊逐痰；白及—消痈止血。可加鱼腥草、野荞麦根、败酱草、黄芩、蒲公英加减：略血量多—白茅根、丹皮、藕节、栀子、三七粉；烦渴津伤—天花粉、知母、麦冬以清热生津；咯脓浊痰，腥臭异常—犀黄丸以解毒化瘀；形证俱实，喘满不得卧，大便秘结，脉滑数有力者，可服桔梗白散以峻驱脓痰，体弱者禁用。体弱气虚—生黄芪以补气排脓。4.  恢复期主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，痰液转清兼次症：精神渐振，食欲渐增，胸胁隐痛，不耐久卧，气短，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。舌象：舌质红或淡红，苔薄。脉象：细或细数无力。分析：脓溃外泄，邪毒已去正虚气弱，阴虚内热，若邪恋正虚，脓毒不尽，则转为慢性病变。治法：养阴益气清肺。方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。沙参清肺汤北沙参、合欢皮、白及—养阴补肺；生黄芪、太子参—益气生肌；桔梗、甘草、苡仁、冬瓜仁—解毒排脓。桔梗杏仁煎正虚邪恋，热毒未清，麦冬、百合、阿胶—养阴润肺；贝母、杏仁、枳壳—化痰降气；桔梗、金银花、红藤、夏枯草、连翘、甘草清热解毒排脓加减：低热不退—白薇、青蒿、地骨皮、功劳叶以退虚热；口燥咽干明显—芦根、天花粉以清热生津；纳少便清—扁豆、山药、白术以培土生金；咳吐脓血不净，或痰液一度清稀而复转稠浊时，—鱼腥草、蒲公英、败酱草清热排脓解毒法.  六、转归预后热毒的轻重，正气的强弱，诊治是否及时，辨治是否准确等因素有关。早期确诊，及时治疗，不致成痈；成痈期关键，顺逆的转折点，脓液能否通畅排除。若脓得畅泄，症状减轻为顺证；痰腥臭异常，脓血不净，症状加重为逆证。极少数患者若出现大量脓血，应注意其是否阻塞气道，避免突然窒息。脓溃后流入胸腔，为严重的危候。七、预防及护理措施积极锻炼身体，注意寒温适度，起居有节。2. 肺痈患者的护理，安静卧床休息，观察记录体温、脉象的变化，咳嗽情况，咯痰的色、质、量、味，注意室温的调节。3. 溃脓期根据肺部病位，给予体位引流。若见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危证，急救。4 ．饮食宜清淡，不宜过咸，忌油腻厚味，忌海腥发物，戒烟酒。高热时可予半流质饮食，多吃蔬菜水果，每天可食薏米粥，并取鲜芦根煎汤代茶，有助于治疗。八、结语肺痈咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征。病因：热邪犯肺，痰热素盛。病机：邪热蕴肺，热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。病位：肺。病性：实热。病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。治疗：清热解毒、化瘀排脓为主未成脓前—清肺消痈求消散，已成脓者—解毒排脓求脓尽；脓毒消除—补虚养肺；恢复期邪衰正虚，气阴内伤，清养补虚，扶正托邪，溃后浓痰复转臭浊，脓毒未尽，重视解毒排脓之法。如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。* 邪热薰肺，肺失清肃肺络阻滞，热壅血瘀蕴毒化脓而成痈。蕴湿蒸痰化热蕴结日久熏蒸于肺热盛血瘀蕴酿成痈。病位：肺，病性：实、热。病机：热壅血瘀邪热郁肺，蒸液成痰，壅阻肺络，血滞为瘀，痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。病理演变：初期、成痈期、溃胀期、恢复期四个阶段。初期风热侵袭卫表，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃成痈期邪热壅肺成痰，热伤血脉血瘀，蕴酿成痈，痰热瘀毒蕴肺溃脓期痰热瘀阻肺络，肉腐血败化脓，肺损脓疡溃破溃泄之后，邪毒渐尽，邪去正虚，进人恢复期。预后：肺体损伤，阴伤气耗的病理过程。继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延，日久不愈，而转成慢性。风温经正确及时治疗，一般邪在气分而解，多在一周内身热下降，病情向愈。发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛风温病经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈。寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰，喉中有腥味肺痈病程症状病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦脉数虚。咳唾涎沫，气阴亏损，虚热灼津，肺气虚冷，肺叶痿弱不用肺痿肺痈久延不愈，误治失治，痰热塞结，薰灼肺阴，转成肺痿。病程短而发病急，形体多实，消瘦不显，脉数实咳吐脓血腥臭，风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，肺痈转化病程症状特点病机2.  肺痈与肺痿若正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合；若溃后脓毒不尽则病情迁延。邪去正虚，邪恋正虚痰色较黄，量少质稀，臭味渐轻。咳吐浊痰，反复发作恢复期排出大量腥臭脓痰或脓血痰。痰热瘀阻，壅塞肺络，血败肉腐化脓，溃脓期高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛。痰热瘀毒蕴肺成痈期恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。风热侵袭，肺失清肃痰白或黄，量少质粘，无特殊气味初期伴证病机痰特点痰黄绿色，量多质稠，有腥臭；脓血痰，量多如米粥，气味腥臭异常；*