* * 慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)  成都军区昆明总医院呼吸内科　　刘翱一．概述：定义：肺组织　　　肺血管病　肺结构和功能改变　　　胸廓疾病　　　　　　　　　　肺A压↑　　　　　　　　　右心室受累　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺心病二．病因与发病机理：（一）病因：1 ．支气管与肺部疾病：肺气肿占80% 　　－90% 。2 ．胸廓运动障碍性疾病：胸膜粘连，　　脊柱畸形。3 ．肺血管疾病：结节性动脉炎，各　　种栓子→肺栓塞4 ．其它（二）发病机理：1 ．肺动脉高压形成：→右心受累→肺心病（1）缺氧性肺小动脉痉挛，狭窄（2）毛细血管床减损（肺气肿）　肺动脉高压　（3）血液粘滞度↑及血容量↑（4）肺血管重构　　　　　　　肺循环阻力↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　右心负荷↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右心肥大→肺心病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三．临床表现：　　椐有无心肺衰竭分　　代偿期　　　　　　　　　　　失代偿期　（一）代偿期：1. 原发病表现：慢支、肺气肿表现。2. 心室肥大表现：　　　剑突下心尖搏动，　　　三尖瓣区收缩期杂音，　　　P2 亢进（肺动脉高压）（二）失代偿期：诱因：呼吸道感染，不适当的镇静剂。1．呼吸衰竭：Ⅰ型：Ⅱ型：（1）缺氧：气短，紫绀，心慌，　　　　　　　胸闷，HR↑。　　重时：烦躁，失眠，兴奋，瞻妄，　　　　　　　昏迷，肝、肾功能损害。　　　（2）CO2 （高碳酸血症）：表浅血　　　　　　　　管↑，多汗，球结膜水肿，　　　　　　　　扑翼样震颤，头痛，嗜睡，　　　　　　　　昏迷，精神症状→肺脑。　呼吸功能不全分级：Ⅰ级（轻度）:中度劳动呼吸困难，轻紫。Ⅱ级（中度）:轻度劳动呼吸困难,中紫。Ⅲ级（重度）:静息时也呼吸困难,重紫。肺脑分级：轻型：神志恍惚，淡漠，嗜睡，精神　　　异常，无神经体征。中等型：半昏迷，瞻妄，躁动，肌肉　　　轻度抽动。重型：昏迷或抽搐，结膜充血，水肿，　　多汗或视乳头水肿，对各种刺　　　激无反应，瞳孔↑↓，上消化　　　道出血，休克，DIC 。2. 心衰：右心衰：心慌，气短，心率↑，下肢　　浮肿，腹水，颈V回流（＋）此外尚有：肝肾功能↓，水电解质紊　　乱，消化道、DIC ，休克，　　　　心率失常。四．实验室检查及辅助检查：（一）X －ray ：1 ．右肺下A干扩张：横径≥15mm 右肺下A干与气管横径比≥1.07 或动态观察较原右肺下A增宽2.0mm 2 ．肺A段凸出或高度≥3mm 3 ．中心肺动脉扩张，外周分支纤细→鲜明对比4 ．右前斜位45o 圆椎部凸出或推高≥7mm 。5 ．右心室增大。　　　　　　以上一项即可诊断。（二）ECG ：1 ．主要条件：（1）平均电轴≥＋90o （2）重度顺钟向转位V5R/S≤1 （3）aVR 、R/S 或R/Q≥1 （4）RV1 ＋SV5 　>1.05mV （5）V1 －V3 呈QS 、Qr 、qr 　　　（与心梗鉴别）（6）肺型P波2. 　次要条件：（1）肢体导联低电压。（2）右束支传导阻滞　以上一项主要条件可诊断二项次要条件为可疑。（三）超声心动图检查：1 ．主要条件：（1）右心室流出道内径≥30mm （2）右心室内径≥20mm  （3）右心室前壁的厚度≥5.0mm （4）　左/右心室内径比<2  （5）右肺动脉内径≥18mm 　　　或肺动脉干≥20mm （6）右心室流出道/左心房内径比>1 （7）肺动脉瓣曲线出现肺A高压征象。2. 　参考条件：（1）室间隔厚度≥12mm ，转幅　　　　<5mm 或呈矛盾运动征象（2）右心房增大≥25mm 。（3）三尖瓣曲线DF 、EF 速度增快，　　E峰呈高尖类型，或AC 间期延　　长。　　（4）二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm ，CD 段上升缓慢，延长；呈水平位或有EF↓速度减慢，<90mm/ 秒。　以上具备二项条件（其中必具一项主要条件）可诊断肺心病。（四）血气分析：判断呼吸衰竭，酸碱失衡。1. 呼吸衰竭：海平面、静息、空气。　　　PaO2<8.0Kpa(60mmHg) 　　　PaCO2>6.7Kpa(50mmHg) Ⅰ型：PaO2<8.0Kpa(60mmHg) Ⅱ型：PaO2<8.0Kpa(60mmHg) ＋　　　　　　PaCO2>6.7Kpa(50mmHg) 危重：如PaCO2↑至10.7Kpa （80mmHg ）者→昏迷→肺脑2. 酸碱失衡：呼酸多见　吸酸＋代碱：治疗不当（利尿、呼吸机、激素、大量GS→低K＋）　呼酸＋代酸：严重。3. 血Rt ：RBC 、Hb↑，血粘度↑，合并感　　　染时WBC↑，N↑。五．诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1 ．原发病－基础。2 ．肺动脉高压，右室肥大－依据（实　　验室辅助检查）3 ．右心衰4 ．除外其它心脏病、先心病、风心病、　　冠心病等。5. 　心、肺功能诊断。（二）鉴别1. 冠心病：心绞痛病史，左心大及　　　　　　　衰竭，EGE ，ST －T改变，　　　　　无缺氧及二氧化碳增高。2. 冠心合并肺心病：（1）长期高血压史，心绞痛及心梗史。（2）左室大，动脉瓣区SD 。　　　EGE 有心梗图形，肺P＋轴正常或左偏。有左束支病变。　3. 风心二狭：有右室大，伴杂音、风　　湿热史，右室大伴左房大，血气正　　常。六．治疗：（一）缓解期治疗：重点：防治呼吸道感染，治疗原发病。1 ．呼吸操，气功，太极拳2. IF 、ITF 、气管炎菌苗片。（二）急性期治疗：1 ．呼吸衰竭治疗：（1）控制感染：指征：①发热　　②咳痰，量多↑，脓痰　③WBC↑　原则：早期、足量、联合、静脉。*