21 世纪课程教材中医内科学肺胀一、概述1. 定义肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降。临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。2. 历史沿革（1）命名病名首见于《内经》。《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳。”（2）病因病机《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。《诸病源候论·咳逆短气候》:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。病机为久病肺虚的一面。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”提示机制在于痰瘀阻碍肺气。《张氏医通·肺痿》曰：“盖肺胀实证居多”，本病偏实的一面。《证治汇补·咳嗽》认为肺胀“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。3. 与现代医学的关系西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度肺结核等合并肺气肿、慢性肺源性心脏病者，与肺胀的临床特征相似，均可参考肺胀辨证论治。二、病因病机1. 久病肺虚内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾患是肺胀原发病久病肺气虚损，气布不津，津液凝聚为痰浊，或肺阴虚火旺，灼津为痰，痰浊潴留，长期吸烟、吸如粉尘，损伤肺胀，肺失宣降，肺气壅滞，久则气还肺间，肺气胀满，不能敛降,而成肺胀病因：久病肺虚，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病机：痰瘀潴留,肺气壅滞，气还肺间，不能敛降而成肺胀。病位：早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素：痰浊水饮与血瘀，兼见同病肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成；肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化。痰浊内阻，气滞血瘀；心之阳气虚损，血失推动，脉失温煦所致。痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；瘀阻血脉，“血不利则水。”早期痰浊为主，渐痰瘀并见，终痰浊、血瘀、水饮错杂：标实本虚。感邪邪实，平时本虚。早期多气虚、气阴两虚，晚期气虚及阳，或阴阳两虚由肺而及脾、肾；以肺、肾、心为主。三、诊断1. 典型临床表现为喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞（喘、咳、痰、满、闷）。2. 病程缠绵，时轻时重病久可见面唇甲青紫,心悸,脘腹胀满,浮肿, 甚至喘脱危重严重可见昏迷、抽搐或出血等症。3. 有慢性肺系疾患病史及反复发作史,10 ～20 年老年。4. 常有诱发因素。外感诱发，过劳、暴怒、炎热诱发。5. 可见肺气肿体征，肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性哕音。6. 胸部x线、心电图、超声心动图、血气分析2. 慢性咳嗽虚性咳嗽可咳嗽、咯痰、气短等症，无明显喘满闷肺胀咳痰喘满闷典型表现。反复发作，日久转化肺胀。3. 与心痹五、辨证论治（一）辨证要点1. 辨标本虚实标实—外感者伴恶寒发热，头身疼痛，脉浮等表证；痰浊为主者见咳嗽痰粘，浊痰壅塞，不易咯出；血瘀者伴面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，兼见气滞、水饮错杂本虚—肺、脾、肾三脏虚损，后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。2. 辨脏腑阴阳早期气虚—气短,少气懒言,倦怠,纳差,便溏,腰膝酸软气阴—口干咽燥,五心烦热,舌红苔少或少津,脉细数病位在肺脾肾。后期阳虚—怯寒肢冷,心悸,小便清长,尿少,舌淡胖,脉沉迟阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺肾心为主。（二）治疗原则标实—外邪祛邪宣肺（辛温、辛凉）痰浊降气化痰（温化、清化）水饮温阳利水（通阳、淡渗）瘀血活血祛瘀（甚开窍、熄风、止血）本虚—补养心肺，气阴兼调益肾健脾，阴阳兼顾。正气欲脱—扶正固脱，救阴回阳。本虚兼标实—肺肾气虚兼外感、瘀血、痰浊，当扶正与祛邪并施，应补肺、纳肾与解表、化瘀、祛痰合用。（三）分证论治1. 外寒里饮主症：咳、喘（气短气急甚不得卧）、痰（白多）、满。兼症：口干不欲饮,面色青暗,周身酸楚,头痛,恶寒,无汗。舌象：舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑。脉象：浮紧。分析：痰饮阻遏，肺气壅滞，肺失宣降，肺气上逆治法：温肺散寒，涤痰降逆。方药：小青龙汤。麻黄、桂枝、干姜、细辛—温肺散寒化饮；半夏、甘草—祛痰降逆；五味子、白芍—使散中有收。加减：咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者—射干麻黄汤。表寒不甚，而痰浊壅盛，见咳逆喘满，不能平卧，痰涌，舌苔滑腻者—三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤肺肾气虚者，呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，动则尤甚，倚息不能平卧—人参、黄芪、蛤蚧、沉香、紫石英面色青暗，唇甲青紫，舌质紫暗者—桃仁、红花、丹参、当归加减：痰浊壅盛，胸满，气喘难平者—葶苈子、杏仁涤痰除壅以平喘；痰浊蕴中，升降失常，见脘腹痞胀，泛恶，纳呆—瓜蒌壳、蔻仁、炒枳实、法夏、焦三仙脾胃虚弱，见短气，倦怠乏力，纳差，便溏，面色萎黄——党参、黄芪、茯苓、白术、甘草肺虚卫不固，见怕风易汗者—玉屏风散补肺表；痰浊挟瘀，见面唇晦暗，舌质紫暗，舌下青筋，苔浊腻——涤痰汤，加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸3. 痰热郁肺主症：咳、喘（气粗）、痰（黄粘稠）、胸满。兼症：身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮。或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，出汗。舌象：舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻。脉象：滑数或浮滑数。分析：热与痰结而成。痰热壅肺，肺气郁闭治法：清肺化痰，降进平喘。方药：越婢加半夏汤。麻黄、石膏—宣肺散邪，清泄内热；半夏、生姜—化痰散饮以降逆；甘草、大枣—扶正祛邪。本方尤适用于饮热郁肺，外有表邪者。加减痰热内盛，胸满气逆，痰胶粘不易略出者—鱼腥草、黄芩、蒌壳、贝母、桑白皮、海蛤粉—桑白皮汤，方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子胸满痰涌，喉中痰鸣，喘息不得平卧者—射干、葶苈子泻肺平喘；痰热闭肺，腑气不通，腹满便秘—大黄、芒硝通腑泄热降肺气；咯痰黄稠带腥味—鱼腥草、蒲公英、野菊花、金养麦根等清热解毒，痰热伤津，口干舌燥者—花粉、知母、芦根、麦冬等生津润燥。4. 痰蒙神窍主症：意识朦胧，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线。兼症：咳逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽、或伴痰鸣，肢体瞤动，抽搐，唇甲青紫。舌象：舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻。脉象：细滑数。分析：痰迷心窍，蒙蔽神机，则出现神志异常。治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹。涤痰汤—半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草清热化痰；石菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱。至宝丹—芳香辟秽，适用于痰浊蒙窍者，安宫牛黄丸—清热解毒，适用于痰热闭窍者。5. 肺肾气虚主症：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒。兼症：声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌象：舌淡或黯紫，苔白润。脉象：沉细虚数无力，或有结代。分析：肺肾两虚，肺不上气，肾不纳气。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。人参、黄芪、茯苓、甘草—补益肺脾之气；干姜、半夏—温肺化饮；蛤蚧、五味子—补肺纳肾；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。喘逆甚，肾虚不纳气者，加灵磁石、沉香、紫石英纳气肺虚有寒，怕冷，舌质淡者—桂枝、细辛、钟乳石温阳散寒；阴伤，低热，舌红苔少—麦冬、玉竹、生地、知母养阴清热气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫暗者—当归、丹参、桃仁、红花、地龙等活血通脉；心气虚明显，心动悸，脉结代者—炙甘草汤补益心气，温阳复脉；面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血压下降,脉微欲绝者喘脱—参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散—参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附青注射液静脉注射。6 ．阳虚水泛主症：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋。兼症：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少；脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌象：舌胖质暗，苔白滑。脉象：沉细滑或结代。分析：肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散。附子、桂枝—温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜—健脾利水，白芍—敛阴和阳。血瘀甚，紫绀—泽兰、红花、丹参、赤芍、益母草、五加皮水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧者—沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。六、转归预后与患者体质、年龄、病程、病情、环境及治疗有关。体质强，年龄轻，病程短，病情轻，环境较好，治疗及时得当，摄生有方者，可使病情基本稳定而持病延年，反之则恶化。老年患者，病程缠绵，经常反复发作，难以根治。尤其是发病后若不及时控制，极易发生变端。病程中：气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；痰迷心窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤，抽搐；喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，均为病情危重，如不及时救治，则预后不良。七、预防及护理措施1 ．预防方面应重视调治原发病，积极治疗外感。2. 增强体质，防止外邪入侵。平时应注意对肺脾肾三脏的调理，常服用扶正固本方药增强正气，提高机体抗病能力；应避免劳欲过度，适当参加体育锻炼，增强体质，调节情志，注意保暖。3. 调节饮食，宜清淡而富于营养，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷发物等，杜绝生疾之源。戒烟酒。4. 痰蒙神窍证神志昏迷或昏愦不语者，要注意保持气道通畅，防止痰液阻塞气道，引起窒息；严密观察血压、脉搏等变化，警惕内闭外脱等危笃病情的出现。病程中出现大出血者，有气随血脱，亡阴亡阳之虞，应严密观察，做好急救准备。八、结语定义：肺胀是多种慢性肺系疾病长期反复发作，伤及肺、脾、肾，使痰瘀阻结，肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成。症见: 喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，唇甲紫绀、心悸浮肿等为主要表现。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。病因：久病肺虚为主，反复感邪，使病情进行性加重。病位：肺，继则影响脾、肾，后期及心。病性：本虚标实，本虚—气虚、气阴两虚、阳虚；标实—痰、饮、瘀等病理产物，痰浊与瘀血交阻，治疗：根据“感邪时