风湿性疾病的  分类和诊疗原则风湿性疾病  (Rheumatic diseases) 是泛指影响骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病，不管其发病原因是感染性的、免疫性的、代谢性的、退化性的等等。近年来随着人们对疾病认识的深化和发展，风湿性疾病的分类日见完善流行病学调查（以16 岁以上人群为例）类风湿关节炎为0.32%~0.36% 强直性脊柱炎约为0.25% 系统性红斑狼疮约为0.07% 原发性干燥综合征约为0·3% 骨性关节炎在50 岁以上者可达50% 痛风性关节炎也日益增多美国风湿病学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类(1993) (Arth ，Rheum 26 ：1029--1032 ，1993) I ．弥漫性结缔组织病A．类风湿关节炎1 ．IgM 类风湿因子阳性2 ，IgM 类风湿因子阴性I．弥漫性结缔组织病B ．幼年关节炎 1 ．系统起病型 2 ．多关节起病型 3 ．少关节起病型 I ．弥漫性结缔组织病C ．红斑狼疮1. 盘状红斑狼疮2. 系统性红斑狼疮3. 药物相关红斑狼疮I ．弥漫性结缔组织病D．硬皮病1.  局限型a ．硬斑症b ．线状2.  系统性硬化症a ．弥漫性硬皮病b ．CREST 综合征( 即钙化、雷诺氏征、食管功能失调、硬指、毛细血管扩张)  3.  化学品(或药物)引起I ．弥漫性结缔组织病E．弥漫性筋膜炎，有或无嗜酸细胞血症I ．弥漫性结缔组织病F．多肌炎1 ．多发性肌炎2 ．皮肌炎3 ．与癌相关的多肌炎或皮肌炎4 ．儿童多肌炎或皮肌炎与血管病关联I ．弥漫性结缔组织病G：坏死性血管炎和其他血管病1 ．结节性多动脉炎a. 与乙型肝炎病毒关联b. 与乙型肝炎病毒无关联2. 过敏性肉芽肿病（即Churg Sqtrauss ）3. 超敏性血管炎a. 血清病b. 亨诺一许兰(Henoch-Scholein) 紫癜c.  混合性冷球蛋白血症d.  癌相关e.  低补体血症4．肉芽肿性血管炎a. 韦格纳肉芽肿病b. 巨细胞动脉炎（或颞动脉炎）伴有或无风湿性多肌痛c. 大动脉炎或Takayasu ( 高安) 动脉炎5．川崎(Kawasaki) 病( 即粘膜皮肤淋巴结综合征) 包括幼儿多动脉炎6 ．贝赫切特综合征 ( 白塞综合征) I．弥漫性结缔组织病H，干燥综合征1 ．原发性2 ．继发性与其他结缔组织病并存I ．弥漫性结缔组织病I．重叠综合征1 ．混合性结缔组织病2 ．其他I．弥漫性结缔组织病J ．其他1 ．风湿性多肌病( 见巨细胞动脉炎) 2 ．复发性结节性非化脓性脂膜炎(Weber-Christian 病)  3 ．复发性多软骨炎4 ．淋巴瘤样肉芽肿5 ．结节红斑Ⅱ. 与脊柱炎相关的关节炎强直性脊柱炎赖特(Reiter) 综合征银屑病关节炎炎性肠病性关节炎Ⅲ．骨性关节炎( 即骨关节病，退化性关节病) A. 原发性1. 周围性2. 脊柱性B. 继发性1. 先天性2. 代谢性3. 外伤Ⅳ. 感染所致风湿性综合征A.  直接性细菌, 病毒等反应性如风湿热, 痢疾后, 病毒性感染后V．伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病A ．结晶体引起疾病痛风假性痛风骨软化症B ．其他生物化学异常淀粉样变性血友病先天代谢异常如Marfan 综合征等风湿性疾病的临床特点1 ．病因病因不明, 普遍认为感染可能是重要的发病因素, 如风湿热与溶血性链球菌，赖特综合征与肠道、泌尿道感染菌间的联系等，都是明显的例子(1)  直接引起——化脓性关节炎，支原体关节病(2)  免疫反应——乙肝病毒所致结节性多动脉炎(3)  特异免疫反应与自身抗原交叉——风湿热及其它反应性关节炎(4) 感染后器官特异性免疫反应与自身抗原交叉—类风湿关节炎、强直性脊柱炎外毒素CD4+T 细胞大量细胞因子MHC 上的等位基因T、B细胞活化免疫反应2. 遗传因素很多风湿性疾病特别是结缔组织病都发生于一定的遣传背景人群中，遗传与患者的易感性与疾病表达密切相关结缔组织病与HLA 的关连疾病HLA 抗原关连类风湿关节炎DR4 、DR1 系统性红斑狼疮DR2 、DR3 、C4 SS-A ／SS-B 自身抗体DR3 、DQW2  DR2 、DQw6 Sm 自身抗体DQw6  nRNP 自身抗体DQw5 、DQw8  磷脂自身抗体DQw7 ds-DNA 自身抗体DR2 、DQw6  原发性干燥综合征DR3 、DRw52 SS-A ／SS-B 自身抗体DR3 、DQW2 HIV 相关干燥综合征DR5  多发性肌炎DR3 抗Jo-1 及其它相关自身抗体DR3 、DR5 、DRw6 、DRw8  硬皮病DR1 、DR5  抗着丝点自身抗体DR 、DR4 、DRw8  抗Scl-70 自身抗体DR5 、DQw7 PM-Scl 自身抗体DR3  3．疾病表现的异质性(Heterogenous) 病因不同遗传素质不同发病机理过程不全相同病程、临床表现轻重、类型、治疗反应等不尽相同4 ．多器官多系统重叠表现重叠综合征、MCTD 、UCID 、与其他系统免疫性疾病重叠5. 风湿性病与其他疾病的联系(1) 风湿病与内分泌病的联系如肢端肥大症、甲亢、甲减、糖尿病(2) 风湿病与血液病的联系如血友病、血红蛋白病、血色病白血病、多发性骨髓瘤、原发淀粉样变性(3) 风湿病与肿瘤的联系直接侵犯，风湿性病样表现诊断风湿病的诊断主要依靠临床医生对风湿性疾病基本知识的掌握，能从基本的病史和体检及实验检查中引发正确的思维，分析和鉴别( 一) 在众多的风湿性疾病  分类标准中进行分析和动态观察美国风湿病学会（1987 年)  分类标准：1 、晨僵至少持续1小时（每天），病程至少6W ；2 、有3个或3个以上关节肿胀，至少6W ；3 、腕、掌指、近指关节肿至少6W ；4 、对称性关节肿至少6W ；5 、皮下结节；6 、手X线改变（至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄）；7 、RF （+）（滴度>1 ：20 ）有上述7项中4项者即可诊断为RA 1、颧部红斑 2 、盘状红斑3 、光敏感	  4 、口腔溃疡5 、关节炎6 、浆膜炎7 、肾脏病变	  8 、神经系统异常9 、血液学异常10 、免疫学异常11 、抗核抗体凡符合上述表现四项或四项以上时即可诊断	 			 ( 二)  关节痛(炎)占很大比重CTD 中关节痛(炎)的鉴别诊断十分重要——年龄、性别、起病、程度、部位、对称性、伴随症状、治疗反应等( 三) 自身抗体的分类及诊断意义I ．抗核抗体谱(ANAs) 针对细胞核的不同成分——DNA 、RNA 、碱性组蛋白、非组蛋白磷酯及各种蛋白酶ANAs  的分类抗DNA 抗体抗组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗ENA 2. 类风湿因子（rheumatoid factor,RF ）RF 是变性IgG 刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内可分为IgM 型、IgG 型、IgA 型等，用胶乳凝集法测出的主要是IgM 型，用ELISA 法可检出其它型临床意义： 类风湿关节炎（阳性率70% ）其它自身免疫性疾病（SLE 、干燥综合症等）可阳性  慢性活动性肝炎、某些感染性疾病（传染性单核细胞增多症、结核病、感染性心内膜炎等）也可出现阳性3 ．抗磷脂抗体(APL) 狼疮抗凝物(LAC) 抗心磷脂抗(ACL) SLE30~40% 阳性，有网状青斑可达80 ％阳性4.  抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)  韦格纳肉芽肿、显微镜下多动脉炎、变应性嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss ) ( 四)关节炎的辅助检查影像学检查关节X线片．CT 、MRI 本项检查对RA 的诊断、关节病变的分期、监测病情的演变都很重要，以手指及腕关节的摄片最具价值。X线片可见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质改变（I 期）关节间隙因软骨的破坏变得狭窄（Ⅱ期）关节出现穿凿样骨破坏改变（Ⅲ期）晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直融合3 ．关节镜与滑膜活检( 五)  关节炎的鉴别诊断方法1 ．急性单关节炎急性单关节炎指非常迅速(几秒或几分钟)发作的，或急性发作的(几小时至一周内)单个关节疼痛、肿胀和(或)功能障碍，常见的疾病有以下数种——创伤性、感染性、痛风、炎性关节炎(赖特综合征和其它反应性关节炎)，骨关节炎2 ．慢性单关节炎呈缓慢发病，病程持续1个月或更长，主要包括——结核性关节炎、强直性脊炎、银屑病关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎、骨关节炎3 ．急性或慢性多关节炎指受累关节超过四个，包括——类风湿性关节炎、银屑病关节炎、慢性痛风、成人Still 病、SLE 、骨关节炎、及其他CTD 的关节表现常见的单关节炎和多关节关节炎单关节炎多关节炎感染：细菌、病毒淋菌性关节炎真菌莱姆病病毒、莱姆病炎性：结晶性(痛风，假性痛风等) 同左类风湿关节炎同左其他结缔组织脊柱关节病同左( 银屑病关节炎，Reiter 病，副癌性（Parancoplastic ）肠病性关节炎) 间歇性关节积液(Palindromic) 风湿热骨关节病：骨关节炎同左骨坏死淀粉样变关节病肿瘤游离体创伤：骨折关节出血内部结构失常其它：肌腱炎滑囊炎风湿性多肌痛( 六)  病理检查风湿病的共同基本病理变化包括全身的胶原纤维、小血管(动静脉)、各关节滑膜、软骨、骨、皮肤、肌肉、各内脏等部位的损伤，其变化特点有粘液样变性、纤维素样变性、淀粉样变性、纤维蛋白掺出，各种炎性细胞浸润，组织坏死肉芽肿形成。病变晚期可有纤维化及玻璃样变性三、治疗原则风湿性疾病和综合症范围广泛、种类众多、且病因不明，因此为综合性治疗，包括药物、免疫、生物、放射、物理、甚至移植和手术等疗法抗风湿药物为最常用的治疗方法( 一) 非甾体类抗炎药物主要为环氧化酶(COX) 抑制剂COX-l （体质酶）COX-2 （诱导酶）：表达在单核、巨噬、滑膜和软骨等细胞( 二) 皮质类固醇类药物( 三) 改变病情药物( 四)  免疫抑制剂细胞毒和细胞抑制性药物最初用做抗癌，随后又用于器官移植，后来广泛用于其它疾病及风湿病．主要药物有：甲氨蝶吟、硫唑嘌呤、环磷酰胺等新型免疫抑制剂环胞菌素A(CYA) 、霉酚酸脂（骁悉）、来氟米特（爱若华），其它如大剂量丙种球蛋白(1V1G) 、生物制剂(如干扰素)、单克隆抗体等主要促炎及抗炎性细胞因子促炎性细胞因子作用抗炎性细胞因子作用白介素(I L)—1  诱导产生细胞因子I L-1 受体拮抗物抑制IL-1 肿瘤坏死因子同上生长转化因子β* 抑制T细胞、单核细胞I L-2  活化IL~2R’T 细胞I L-10  抑制T细胞活化r 干扰素活化单核细胞I L-4 促进抗体产生I L-13 抑制单核因子(monokine) I L-5 同上I L-6 急相反应刺激B细胞I L-8 白细胞转化因子* 生长转化因子亦有促炎作用谢谢常用糖皮质激素制剂的比较36 ～72 710 25 0.75 地塞米松12 ～36 1190 5.0 4 甲泼尼龙12 ～36  5 4.0 5 泼尼松8 ～12 100 1.0 20 氢化可的松药理半衰期h 受体亲和力相当抗炎作用等效剂量mg  药物SLE  美国凤湿病学会分类标准l982 免疫荧光法以鼠肝细胞核或人喉癌细胞（Hep-2 细胞）作抗原时该抗体（1抗）可与之结合，再加入荧光标记抗人IgG （2抗）后可产生黄绿色荧光ENA 多肽7 项是目前临床最多应用于风湿病检查的项目* * HLA 一B27 在AS 的发病中是一个重要因素*