妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断北京协和医院妇产科万希润四大常见妇科症状阴道出血的原因卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病炎症：感染性及非感染性肿瘤：良性，恶性，功能性创伤及异物外源性激素非生殖系统疾患卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血功能失调性子宫出血无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用有排卵性：周期基本正常经前或经后出血排卵期突破出血其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化下丘脑-垂体-卵巢轴疾病及药物应激妊娠相关的阴道出血流产异位妊娠滋养细胞疾病月经情况人绒毛膜促性腺激素（hCG ）体检影像学有创手段炎症相关的阴道出血阴道炎感染性非感染性：老年性，药物及其他宫颈炎：糜烂，息肉子宫内膜炎盆腔感染性疾病(PID) 肿瘤相关的阴道出血子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉恶性肿瘤外阴阴道肿瘤宫颈肿瘤子宫肿瘤附件肿瘤具有内分泌功能的肿瘤性索间质肿瘤其他肿瘤其他因素相关的阴道出血创伤及异物性:自我或他人手术或其他治疗其他：骑跨伤等外源性激素药物：激素类药物，乳腺癌治疗“保健品”节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。其他因素相关的阴道出血非生殖系统疾患凝血障碍性/出血性疾病内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症肝脏疾患抗凝治疗影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等）非生殖道出血有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。阴道出血的鉴别诊断：从病史出发年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？伴随或前驱症状：带，痛，块其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关系统症状不同年龄阶段阴道出血的常见原因青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎阴道出血的鉴别诊断：从病史出发合并症出/凝血障碍内分泌/代谢性疾病其他药物及其他治疗或操作既往史及治疗情况伦理、心理与策略阴道出血的鉴别诊断：出血的特点时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？量：如何出血？有无血块？颜色如何？其他特点阴道出血的鉴别诊断：月经周期正常：2-7/28±7 ，30-40 （<80 ）ml >60ml 即可造成铁储备减少内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小。阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大经间出血：排卵期出血，节育器经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症周期紊乱：无排卵性功血停经后出血：妊娠相关疾病阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血接触性出血炎症肿瘤绝经后出血炎症激素相关肿瘤创伤后出血：性，手术，其他其他不规律的出血：肿瘤，激素相关阴道出血的鉴别：妇科查体出血量及性状第二性征：毛发，乳腺下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块伦理、心理与策略阴道出血的鉴别：系统查体凝血障碍性疾病相关体征贫血相关体征内分泌疾患相关体征精神/心理状况阴道出血的鉴别：选择合适的检查影像学检查超声检查其他常规化验血常规尿常规，便常规，肝功能激素化验肿瘤标记物/宫颈刮片出血/凝血相关化验阴道出血的鉴别：有创检查 后穹隆/腹腔穿刺诊断性刮宫宫颈活检宫腔镜检查一些与出血有关的概念DUB (disfunctional uterine bleeding) ：功能失调性子宫出血，据估计有超过20% 的育龄期妇女有过DUB AUB (abnormal uterine bleeding) ：异常子宫出血，往往指异常阴道出血Menorrhagia ：月经过多HMB (heavy menstrual bleeding) ：经量过多Polymenorrhea ：月经频发CASE 1 18 岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量偏少。血压94/56 ，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。腹腔镜：左卵管妊娠破裂。血hCG1860miu/ml B 超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm 。CASE 2 16 岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时。14 岁初潮，不规律，前次月经3月前。否认性生活。平素刷牙易出血血压110/70 ，贫血貌，下肢少量淤斑。CASE 3 45 岁，经量增多一年，加重2个月。月经规律，量多，有血块。头晕，乏力，尿频。子宫增大如孕12 周大小，不平而硬，活动。B 超：子宫多发中-低回声，最大5cm 血色素70g/L 正常白带少量透明蛋清样/白色稀糊状无腥臭味PH<4.5 激素相关特征随月经周期变化随妊娠变化随年龄变化疾病相关特征性状，量伴随症状血、痛、块其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状相关体征皮肤及粘膜体征其他体征相关病史合并症治疗情况异常白带的鉴别：病史与体检白带性状粘膜形态伴发症状异常白带的鉴别：症状、性状与体征灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，粘膜红：滴虫性阴道炎白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染似正常白带，但量明显增多，有味：衣原体/支原体感染，慢性炎症异常白带的鉴别：症状、性状与体征血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，肿瘤，节育器水样/泔水样，多而臭：肿瘤间歇性排液：输卵管积水/癌绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜红：萎缩性阴道炎异常白带的鉴别：相应的辅助检查阴道滴片生理盐水10%KOH 阴道PH 值及氨试验：胺+10%KOH 产氨线索细胞：>20% 有意义微生物学检查：正常vs 异常血尿常规及血清学检查影像学检查CASE 4 35 岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。白带白色豆渣样，粘膜红。10%KOH 滴片：见大量菌丝。CASE 5 27 岁，白带增多，有味，稍痒。白带似稀牛奶状，腥臭。氨试验阳性，线索细胞>20% 。CASE 6 44 岁，白带黄而多，痒，臭。大量黄色白带，有泡沫，臭。生理盐水滴片：可见大量滴虫。下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质急性vs 慢性内脏痛/躯体痛/牵涉痛局限/弥漫/转移严重程度及发作情况周期性进行性加重下腹痛的鉴别诊断：伴随症状血、带、块其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，等等既往发作与诊治情况下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查血、带、块宫颈举痛/摆痛腹部体征后穹隆穿刺影像学检查实验室检查会诊问题：to consult or not to consult? It is a problem. 下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病伴发热，有或无寒战：感染所致伴腰背痛/泌尿系症状伴阴道分泌物异常伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性非妇科疾患导致的急性下腹痛下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛慢性炎症与粘连子宫内膜异位症残余卵巢综合症盆腔静脉淤血综合症肿瘤非妇科疾患下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛经期慢性下腹痛子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重子宫腺肌症子宫肌瘤生殖道畸形炎症与粘连原发性痛经月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题患者对于妊娠的否认往往是靠不住的被忽略的停经史私隐的考虑盲目自信一项研究显示，尽管患者否认，仍有7% 的患者确为怀孕巧借查体与辅助检查CASE 7 27 岁，痛经。继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm 包块，欠活动。B 超：左附件区5cm 囊中，内见细小光点。CA125 47 CASE 8 13 岁，周期性下腹痛，胀。尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道处粘膜发蓝。CASE 9 32 岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血。末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血。阴道较多鲜血，宫口可见组织物。CASE 10 26 岁，人流术后1月，腹痛，发烧。人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。外院一直抗生素治疗。宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。术后辅以抗生素，一周后痊愈。盆腔包块的鉴别诊断：包块性状囊性/囊实性/实性囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤活动度良性vs 恶性子宫内膜异位症炎性包块盆腔包块的鉴别诊断：包块性状单房，多房包块位置附件vs 子宫后穹隆结节包块大小生理性vs 病理性：5/6cm 生长速度与月经相关性盆腔包块的鉴别诊断年龄，婚育史，月经史伴随症状血、带、痛其他症状：腹水，血便，发热，等等体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检辅助检查影像学检查肿瘤标记物其他化验盆腔包块的鉴别诊断：病史年龄婚育史/月经史伴随症状血、带、痛其他症状：腹水，血便，发热，等等盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助检查体检常规妇科检查，三合诊腹部查体，系统体检辅助检查影像学检查肿瘤标记物：CA125 ，AFP ，hCG 其他化验盆腔包块的鉴别诊断：附件来源卵巢囊肿大小，活动度增长速度，与月经关系伴随症状卵巢恶性/交界性肿瘤囊实性/实性年龄伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状盆腔包块的鉴别诊断：附件来源子宫内膜异位症囊性，活动差，触痛结节散在细小光点破裂与恶变炎性包块囊性/囊实性炎性假囊盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源子宫肌瘤，子宫肉瘤子宫内膜癌子宫畸形宫腔积血/积脓CASE 11 52 岁，腹胀，纳差，消瘦。绝经2年，无绝经后出血。移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动。B 超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水。CA125 2300 CASE 12 42 岁，阴道不规则出血。近半年来月经不规律。左附件区实性包块5cm B 超：左附件实性包块，盆腔少量积液。激素五项：雌激素水平稍升高。The Most Recent Case ：Feb 21 73 岁，左卵巢囊肿扭转/破裂？下肢深静脉血栓。手术室置滤器。拟剖腹探查。17 日左下腹痛，外院CT ：左髂外静脉处5cm 囊肿，血肿?转我院。外科腹腔穿刺：顺利抽得不凝血，转妇科。17-20 日，两科不断会诊并超声及血常规。均主要考虑为血肿。The Most Recent Case ：Feb 21 21 日，盆检左附件囊肿，考虑可能为囊肿破裂出血，拟剖腹探查。发现左下肢深静脉血栓，术前置滤器。高血压10 余年，160/90 ，脑血栓史，肥胖。血色素：17-18 日，11 降至9，之后为9-8.3 。左下腹包块，高而界欠清，张力低，不活动，压痛不明显。The Most Recent Case ：Feb 21 复查血色素：8.6 与血管外科会诊后，向主任汇报。家属谈话，技巧与策略。22 日B超：腹直肌下血肿。亲自仔细了解病史与疾病进展情况全面看待病人的表现To be an better recognizer 眼观六路，耳听八方。个体化，整体观。* *