狼疮性肾炎（lupus nephritis ，LN ）是SLE 最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100% ，有临床肾损害表现者占45% ～85% 。肾衰竭是SLE 死亡的常见原因免疫复合物形成与沉积是引起SLE 肾脏损害的主要机制CIC 沉积及原位免疫复合物形成，激活补体，造成炎细胞浸润凝血因子活化及各种炎症介质释放，引起肾脏损伤LN 病理表现多种多样，WHO 根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982 年进行了分型，2003 年ISN 及RPS 又重新进行了修订在确诊为SLE 的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等，方可诊断为LN  LN 易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无全身多器官、多系统受累表现，多次检查血中抗dsDNA 、ANA 、抗Sm 抗体等相鉴别治疗1 、治疗原则2 、免疫抑制治疗3 、血浆置换（PE ）与免疫吸附（IAT ）4 、其他（一）治疗原则其治疗一般分以下3 个阶段：诱导缓解，力求在短期内（一般在3 个月内），应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制维持巩固，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发积极对症治疗，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展Ⅰ型LN 仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素Ⅱ型LN 选用标准疗程激素，根据病情加用细胞毒药物Ⅲ型LN 临床表现轻者给予中等量糖皮质激素（泼尼松30 mg ～40mg/d ），重者应用标准疗程糖皮质激素和（或）细胞毒药物Ⅳ型LN 予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗Ⅴ型LN 部分患者可自行缓解，伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗糖皮质激素泼尼松0.8mg ～1mg/(kg·d) ，晨顿服，或2mg/(kg·d) 隔日顿服，共8 周。后每1 ～2 周减5mg ，至0.5 mg/(kg·d) 时稳定一段时间再继续缓慢减量至5mg ～10mg 每日或隔日维持，病情稳定后1 ～2 年内撤减完毕LN 临床活动及病理改变严重者，给予甲泼尼龙冲击，每次500 ～1000 mg 静脉滴注，每日或隔日1 次，3 次为1 个疗程，必要时3 ～7d 后重复，共1 ～3 个疗程加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后环磷酰胺（CTX ）常用2mg ～4mg/(kg·d) ，分2 ～3 次口服，或0.2g ，隔日静脉推注，累计剂量150mg/kg 麦考酚酸酯（MMF ）联合糖皮质激素用于LN 有肾脏活动病变者，起始剂量1.5g/d ，维持剂量0.75 ～1.0g/d ，分两次空腹口服环孢素A （CsA ）糖皮质激素加CTX 治疗无效或不能使用CTX 者，可联合CsA 治疗。对缓解Ⅴ型LN 的蛋白尿有确切疗效来氟米特（leflunomide ），硫唑嘌呤（azathioprine ），他克莫司（tacrolimus ），雷公藤等也可用于LN 的治疗血浆置换（plasma exchange,PE ）免疫吸附（immunoadsorption,IAT ）大剂量免疫球蛋白静脉注射，200mg ～400mg/(kg·d) ，连续3 ～5 次，1 个月后可重复1 个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例，起免疫调节作用全身淋巴结放射、抗CD4 单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394 （abetimussodium) 、氟达拉滨（fludarabine ）等治疗也具有一定疗效LN 治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势。近年来由于对LN 诊断水平的提高，早期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用，预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、狼疮性脑病及并发感染* * 第五篇泌尿系统疾病狼疮性肾炎（lupus nephritis ，LN ）河北医科大学李瑛学时数：2学时掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断熟悉狼疮性肾炎的治疗原则了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后讲授目的和要求讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗概述发病机制循环免疫复合物沉积1 足突2 基底膜3 内皮细胞窗孔原位免疫复合物形成1 足突2 基底膜3 内皮细胞窗孔病理进行性硬化型狼疮性肾炎，≥90 ％肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变Ⅵ型膜型狼疮性肾炎，可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表现为进行性硬化Ⅴ型弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性肾炎Ⅲ（C ）型活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎Ⅲ（A/C ）型活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ(A) 型局灶型Ⅲ型系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到Ⅱ型系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积Ⅰ型病理表现病理分型LN 病理分型左：Ⅰ型LN （肾小球基本正常，PASM,×200) 右：Ⅱ型LN （肾小球系膜细胞和基质轻度增生，PAS,×200) 左：Ⅲ型LN （肾小球局灶增生坏死，PASM,×200) 右：Ⅳ型LN （肾小球毛细血管内增生，PASM,×200) Ⅴ型LN （左PASM,×200 ；右PASM,×200) Ⅵ型LN （PASM,×100) 临床表现LN 的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭实验室和其他检查尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN 的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN 的诊断、治疗和判断预后有较大价值动脉硬化小动脉透明变性纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓血管病变间质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管- 间质病变肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/ 核碎裂细胞性新月体透明样血栓（少见）白金耳改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN 病理改变的活动性评价诊断和鉴别诊断根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗方案（二）免疫抑制治疗细胞毒药物（三）血浆置换（PE ）与免疫吸附（IAT ）重度LN 特别是临床活动明显、抗dsDNA 抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用（四）其他预后