腹部损伤重医二院肝胆外科涂兵第一节概论分类根据皮肤有无破裂A 开放性腹膜破裂否：非穿透伤穿透伤有无出口：贯通伤盲管伤B 闭合性根据致伤源的性质锐器伤---- 开放性钝器伤---- 闭合性治疗性医源性损伤，侵入性操作所致两大类表现实质器官和空腔器官注意诊断有无内脏损伤什么类型的内脏损伤有否多发伤辅助检查并非常规。在明确诊断的情况下应该争取时间，即刻处理。如果诊断不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。处理1非手术治疗2 手术治疗非手术治疗适应症：A 诊断不明确，但又不够剖腹探查指征者B 诊断明确，但病情较轻者但都有待于观察观察内容A 一般情况及症状B 生命体征，P、R、BP ，q15-30 C 腹部体征，尤其腹膜刺激征的程度和范围，q30’D 血常规q30-60’E 重复进行的穿刺F B 超、CT 等注意：上述五项是有选择的，以A、B、C为重点，根据这三项的变化来决定其他两项的应用。同时，观察期间不得随便搬动病人，不用止痛针（阐述原因）治疗措施A 禁食，必要时胃肠减压（穿孔和腹胀）B 对症，支持，抗感染。手术治疗适应症：A 诊断明确的较重的腹腔内脏损伤B 在观察治疗期间病情加重，应着重客观指标的评价第一节常见内脏损伤的特征和处理原则脾破裂特征发病情况在开放性损伤中约为6% （锐器，面积小，且有肋骨保护），闭合性损伤时25% （钝性，面积大）。综合看，脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。病理分型中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2 周）。临床真性破裂占85% 上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不治。处理原则上紧急手术。（出血汹涌时；脾血回输可能）。特殊情况：观察修补保脾脾片移植（小儿）肝破裂特征发病情况在各种腹部损伤中占15% 病理分型同脾脏临床与胆道相通，当较大的胆管断裂时，可能有较重的腹膜炎体征与消化道相通，可能有胆道出血所致的便血、呕血。中央型容易发展成肝脓肿（与胆道相通）。处理手术治疗非手术治疗手术治疗1 暂时控制出血，尽快查明伤情控制肝十二指肠韧带，正常者达30 分钟，病肝15 分钟辩明是否有肝静脉或下腔静脉破裂出血（控制肝十二指肠韧带之后仍出血者）非手术治疗指征1 神志清楚，合作2 血液动力学稳定BP>90mmHg ，P<100 3 无腹膜炎体征4 B 超与CT 提示肝损伤轻度（Ⅰ-Ⅱ度）5 无其它内脏合并伤注意：必须动态观察血液动力学指标（输液输血后是否稳定）和形态学指标，积血是否增加、裂伤是否加重（B超、CT ）胰腺损伤特征发病情况占腹腔脏器损伤的1-2% ，有增加的趋势（交通伤）死亡率高达10-20% 病理腹膜后器官的损伤特点，包括胰腺各处的损伤（连同腹膜），以及腹膜未破裂时的各种情况。包括胰腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎）处理对于上腹部的外伤，尤其结合受伤机制（抵压伤），均应考虑到胰腺损伤的可能。非手术治疗仅限于胰腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎）。手术治疗探查有无，范围，更重要的是确定有无主胰管的损伤。原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤。手术方式：简略十二指肠损伤特征发病情况占腹腔脏器损伤的3.7-5% 病理损伤部位以第二和第三段常见腹膜间位器官。同胰腺，其损伤可以是在腹膜后或腹腔内临床同胰腺注意腹膜后的损伤因延迟诊断而可能导致腹膜后的严重感染（消化道一旦损伤可有腔内的出血，也就可表现为呕血或便血）影像学诊断：口服造影剂外漏，X线见腹膜后气体征，CT 处理手术十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗手术探查必须全面腹膜后血肿、胆汁染色、捻发音是十二指肠损伤的典型表现。当只见血肿时不能放弃对另两者的除外。十二指肠壁间血肿：保守十二指肠破裂：各种方式。但都应该附加减压手术，如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近远十二指肠减压，以及胆道减压。十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠息室化或胰十二指肠切除术。小肠破裂特征发病情况因其占据腹腔大部分空间，故受伤机会较多。病理多种损伤方式：裂口、横断、密集多处、严重挫伤、系膜受伤临床腹膜炎：局限性和弥漫性影像学：少数有气腹表现，但是没有并不能否定小肠穿孔的诊断处理手术修补或者切除吻合（据病理表现而定）结肠破裂特征发病情况较小肠的发病率低病理破口可位于腹腔内或者腹膜后临床腹膜炎出现较晚，但较严重（结肠内液体成分少而细菌多）腹膜后感染处理手术方式：决定于受伤的严重程度，受伤时间，局部污染的情况。充分考虑到结肠壁薄、血供差、含菌量大的特点。A 分二期手术，一期清创，引流；二期缝合B 一期缝合，近端减压C 一期缝合。直肠破裂特征发病情况低病理腹膜返折上下均可受到损伤临床腹膜返折以上，同结肠损伤腹膜返折以下，表现为直肠周围感染处理手术方式：局部处理（修补、引流），粪便改道腹膜后血肿特征发病情况见于各种外伤后，伤及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等病理在腹膜后间隙形成大小不等的血肿临床较小的血肿：无明显的特异表现较大的血肿：内出血休克腰背痛肠麻痹腰胁部瘀斑血尿（尿路损伤）里急后重（血肿进入盆腔，刺激直肠）B 超和CT 检查具有意义处理非手术治疗必须密切动态观察手术治疗必需的术前准备关键的问题在于是否打开后腹膜进行检查和处理，如果术前就考虑为腹膜后血肿，并有血循环不稳定，肯定是要打开进行探查和处理的；如果是因其他的原因而手术，术中发现有腹膜后血肿，则根据血肿所在位置（中轴大血管周围）以及术中动态观察血肿大小的变化（逐渐增大）来决定是否打开后腹膜进行处理。方式：结扎止血或纱布压迫谢谢！肝脏疾病重医二院肝胆外科涂兵第一节解剖生理概要肝脏是人体内最大的实质性器官，约占人体重的1/50--1/40 。形态：楔形，右侧钝厚，左侧扁薄，膈面凸隆，脏面扁平有上面、前面、右面、后面以及下面（后下面）共五面，以及下缘、后缘、左侧缘和右侧缘共四缘韧带：前有臁状韧带、肝圆韧带上、后及两侧有冠状韧带和三角韧带下（后下）有肝胃韧带和肝十二指肠韧带肝门：第一肝门，门静脉、肝动脉和肝管的一个三管入肝结构第二肝门，左、中、右肝静脉汇入肝上下腔静脉处第三肝门，多条肝短静脉汇入肝后下腔静脉处第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿第三节肝肿瘤一、原发性肝癌二．继发性肝癌（转移性肝癌）三．肝良性肿瘤第四节肝囊肿谢谢！门静脉高压症重医二院肝胆外科涂兵经腹贲门周围血管离断术(A) 、限制性门腔分流术(B) 和脾肾分流加断流术(C) 比较急诊手术择期手术预防性手术附：Budd-Chiari 综合征谢谢！4 门静脉高压性胃病，实际也是一种在胃体胃窦部更广范围的静脉曲张，约20% 的门静脉高压病人并发，占门静脉高压上消化道出血的5% 。5 肝性脑病或门体性脑病，自然发展到此者所占比例<10% ，常因胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂而诱发临床表现病情发展缓慢，多见于中年男子，症状因病因不同而有所差异。主要是前述病理改变以后相应的症状和体征（腹部的望触叩听）。需要明确的是，这些症状和体征不是所有的病例都会出现或都很明显，可能仅是以其中的部分为主诊断据上述的临床症状和体征以及辅助检查：1 血象，白细胞<3×109/l ，血小板<80×109/l 2 肝功能检查，低蛋白、凝血功能下降、肝细胞酶学和胆道酶学异常3 超声，彩超对血流动力学方面的检查以及对临床的指导意义4 食管吞钡X线检查5 内窥镜的应用比前者的意义更大6 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，在应用彩超以后，应用较少治疗该病是一个可以内科或者外科治疗的疾病。这里所讲也包括内科的一些治疗方式（单纯的或是作为术前准备）。外科治疗门静脉高压症，主要针对门静脉高压症的并发症进行治疗，主要在于手术的时机和方式1 ．食管胃底曲张静脉破裂出血外科治疗的主要目的：紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血方式：根据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能和经验评价肝功能储备，可预测手术后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child 肝功能分级来评价肝功能储备。肝癌血清标志物检测AFP 、GGT 、AKP 影像学检查1 超声，B超、彩超。2.0cm 病灶，癌栓及血流信号等2 CT ，1.0cm 病灶。增强3 MRI ，鉴别血管瘤优于CT ，横断面、矢状面、冠状面多面成像4 放射性核素肝扫描，少用5 X 线，少用活检B 超定位肝穿刺剖腹探查鉴别诊断：主要与继发性肝癌，其余略与基础病变有关的临床表现影像学特征，CT 牛眼征治疗：早期诊断，早期治疗，以手术切除为主的综合治疗。简述小肝癌概念和与此有关的存活率1．手术治疗A 手术切除适应症：病人全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者。注：实际临床的情况有变化。简述术式：局部切除、次肝段切除、肝段切除、肝叶切除、半肝切除以及三叶切除。注意，切缘距离的掌握，以确保余肝的代偿功能为前提。因此一般标准为正常肝脏保留>30% ，肝硬化者保留>50% B 不能切除肝癌的外科治疗多种方法供选，有可能获得二次手术的机会C 根治性切除手术后复发肝癌的再手术治疗情况良好者，仍可切除，效好D 肝癌破裂出血出血少者，保守对症出血多者，手术止血；情况良好者，可考虑行手术切除E 肝移植指征，预后2. 化学治疗A 全身化疗疗效差，毒性大，少用B 肝动脉插管化疗，门静脉插管化疗指征，可以组合使用C 肝动脉栓塞或化疗栓塞经皮股动脉插管，超选3. 放射治疗需要各方面条件较好者。很少有用4 ．局部无水酒精注射疗法B 超定位。少有意义5 ．免疫治疗探索之中6 ．中医中药流行病学：因其为继发性，故与其原发性肿瘤有关。来源：以腹部内脏癌肿来源为多见。腹部外来的如乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可见病理：可能为单个结节，但多数为多发结节临床表现：以原发性癌肿所引起的症状为主也有继发性肝癌的症状出现以后，原发灶的表现仍不明显者，此时需与原发性肝癌鉴别。一般继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发展较缓慢。诊断的关键在于查清原发病灶。AFP 检查阴性。治疗：病变既已转移到