第十章腹膜一、概述定义：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。（二）系膜女性：膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹（Douglas 腔）左肝上间隙练习题1 试述肝和胃的韧带。2 试述网膜囊和网膜孔的毗邻。3 试述肝上、下间隙。4 试述肝十二指肠韧带的构成。5 名词解释：腹腔、腹膜腔、腹膜、腹膜内位器官、腹膜间位器官、腹膜外位器官重点和难点重点：1 肝的韧带。2 网膜囊和网膜孔的毗邻。3 胃与脾的韧带。4 腹膜与腹盆腔脏器之间的关系。难点：1 腹腔与腹膜腔的区别。2 腹膜襞、腹膜隐窝和陷凹。* 一、腹膜概述二、腹膜的功能三、腹膜与腹盆腔脏器的关系四、腹膜形成的各种结构内脏学腹腔是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之间的腔。腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。壁腹膜衬于腹、盆腔壁的腹膜。脏腹膜由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜。腹膜腔壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。二、腹膜与腹盆腔脏器的关系（一）腹膜内位器官表面几乎都被腹膜所覆盖胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官表面大部分被腹膜覆盖肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官仅一面被腹膜覆盖肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、直肠中、下段及胰。腹膜内位器官腹膜壁层腹膜脏层腹膜间位器官腹膜外位器官三、腹膜形成的结构（一）网膜与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞l．小网膜肝左叶肝胃韧带膈胃脾十二指肠肝十二指肠韧带肝右叶胆囊肝圆韧带大网膜胃结肠韧带横结肠肝胃韧带肝十二指肠韧带右前:胆总管左前:肝固有动脉后:肝门静脉2、大网膜胃结肠韧带肝左叶肝胃韧带膈胃底脾大网膜膀胱小肠盲肠升结肠肝十二指肠韧带肝右叶胆囊肝圆韧带横结肠胃结肠韧带网膜囊（小腹膜腔）小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙。3．网膜囊和网膜孔前壁小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带；后壁横结肠及其系膜以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁肝尾状叶和膈下方的腹膜；下壁大网膜前、后层的愈合处左侧脾、胃脾韧带和脾肾韧带右侧借网膜孔通腹膜腔的其余部分胃网膜孔胰胃脾韧带脾肾韧带肝十二指肠韧带第十二胸椎网膜囊网膜孔（Winslow 孔）约平T12 ～L2 椎体高度上界、下界、前界、后界上界肝尾状叶下界十二指肠上部前界肝十二指肠韧带后界覆盖在下腔静脉表面的腹膜网膜孔胰肝十二指肠韧带下腔静脉第十二胸椎肝网膜囊1、肠系膜2 、阑尾系膜3 、横结肠系膜4 、乙状结肠系膜左肾食管左三角韧带胰横结膜系膜根空肠输尿管乙状结肠系膜根直肠膀胱子宫小肠系膜根腹主动脉十二指肠降部肝门静脉右三角韧带冠状韧带肝静脉网膜囊上隐窝肝胃韧带肝十二指肠韧带镰状韧带肝圆韧带冠状韧带左、右三角韧带1、肝的韧带肝左叶肝胃韧带膈胃脾十二指肠肝右叶胆囊肝圆韧带肝裸区下腔静脉冠状韧带肝右叶下缘胆囊肝圆韧带镰状韧带肝十二指肠韧带（三）韧带2 脾的韧带胃脾韧带脾肾韧带膈脾韧带脾结肠韧带胃脾韧带脾肾韧带胃左肾脾肝网膜囊小网膜肝胃韧带胃脾韧带胃结肠韧带胃膈韧带3、胃的韧带膈结肠韧带肝左叶肝胃韧带膈胃底脾肝右叶胆囊肝圆韧带横结肠胃结肠韧带肝十二指肠韧带胃网膜孔胰胃脾韧带脾肾韧带肝十二指肠韧带第十二胸椎网膜囊1．腹后壁的腹膜襞和隐窝十二指肠上襞十二指肠上隐窝十二指肠下隐窝盲肠后隐窝乙状结肠间隐窝肝肾隐窝（四）腹膜襞、腹膜隐窝和陷凹2、腹前壁的皱襞和隐窝脐正中襞（脐尿管）脐内侧襞（脐动脉）脐外侧襞（腹壁下动静脉）膀胱上窝腹股沟内侧窝（浅环）腹股沟外侧窝（深环）股凹壁腹膜脐正中襞脐外侧襞脐内侧襞腹股沟外侧窝腹股沟内侧窝膀胱上窝输精管腹壁下动静脉腹直肌膀胱精囊前列腺男性：直肠膀胱陷凹3．腹膜陷凹直肠子宫陷凹膀胱子宫陷凹直肠膀胱陷凹腹膜腔借横结肠及其系膜分为结肠上、下区四、腹膜腔的分区和间隙（一）结肠上区（膈下间隙）1．肝上间隙左肝上前间隙左肝上后间隙右肝上前间隙右肝上后间隙肝裸区为腹膜外间隙。右肝上间隙2. 肝下间隙左肝下间隙左肝下前间隙左肝下后间隙(网膜囊) 右肝下间隙(肝肾隐窝) 1. 结肠旁沟2. 肠系膜窦右结肠旁沟左结肠旁沟右肠系膜窦左肠系膜窦（二）结肠下区2．大网膜greater omentum 形似围裙覆盖于空、回肠和横结肠的前方，其左缘与胃脾韧带相连续。构成小网膜的两层腹膜分别贴被胃和十二指肠上部的前、后两面向下延伸，至胃大弯处互相愈合，形成大网膜的前两层，后者降至脐平面稍下方，然后向后返折向上，形成大网膜的后两层，连于横结肠并叠合成横结肠系膜，贴于腹后壁。大网膜前两层与后两层之间的潜在性腔隙是网膜囊的下部，随着年龄的增长，大网膜前两层和后两层常粘连愈合，致使其间的网膜囊下部消失，而连于胃大弯和横结肠之间的大网膜前两层则形成胃结肠韧带gastrocolic ligament 。图10 －3 网膜 大网膜前两层或后两层的腹膜间含有许多血管分支，胃大弯下方约1cm 处有胃网膜左、右血管，它们分别向胃大弯和大网膜发出许多分支。大网膜中含有丰富的脂肪和巨噬细胞，后者有重要的防御功能。大网膜的长度因人而异，活体上大网膜的下垂部分常可移动位置，当腹膜腔内有炎症时，大网膜可包围病灶以防止炎症扩散蔓延，故有腹腔卫士之称。小儿的大网膜较短，一般在脐平面以上，因此当阑尾炎或其它下腹部炎症时，病灶区不易被大网膜包裹而局限化，常导致弥漫性腹膜炎。大网膜的血管常用作心冠状动脉搭桥术中的供体血管。整形外科常使用带血管蒂的大网膜片铺盖胸、腹壁或颅骨创面，作为植皮的基础。第十章腹膜一、概述腹膜peritoneum 为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状（图10 －1）。衬于腹、盆腔壁的腹膜称为壁腹膜parietal peritoneum ，由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜visceral peritoneum 。壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔peritonea1 cavity 。男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则借输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。壁腹膜较厚，与腹、盆腔壁之间有一层疏松结缔组织，称为腹膜外组织extraperitoneal tissue 。腹后壁和腹前壁下部的腹膜外组织中含有较多脂肪，临床上亦叫腹膜外脂肪。脏腹膜紧贴脏器表面，从组织结构和功能方面都可视为脏器的一部分，如胃和肠壁的脏腹膜即为该器官的外膜。图10 －1 腹膜腔矢状切面模式图（女性） 腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。腹腔abdominal cavity 是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之间的腔；骨盆上口以下与盆膈以上，腹前壁和腹后壁围成的腔为盆腔。而腹膜腔peritoneal cavity 则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。实际上，腹膜腔是套在腹腔内，腹、盆腔脏器均位于腹腔之内、腹膜腔之外。临床应用时，对腹膜腔和腹腔的区分常常并不严格，但有的手术（如对肾和膀胱的手术）常在腹膜外进行，并不需要通过腹膜腔，因此，手术者应对两腔有明确的概念。腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复等功能。①分泌少量浆液（正常情况下维持约100 ～200ml ），可润滑和保护脏器，减少摩擦。②支持和固定脏器。③吸收腹腔内的液体和空气等。一般认为，上腹部，特别是膈下区的腹膜吸收能力较强，这是因为该部的腹膜面积较大，腹膜外组织较少，微血管较丰富，腹膜孔（为淋巴孔的一种）较多，以及呼吸运动的影响较明显。所以腹膜炎症或手术后的病人多采取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减缓腹膜对有害物质的吸收。④防御功能。腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量的巨噬细胞，可吞噬细菌和有害物质。⑤腹膜有较强的修复和再生能力，所分泌的浆液中含有纤维素，其粘连作用可促进伤口的愈合和炎症的局限化。但若手术操作粗暴，或腹膜在空气中暴露时间过久，也可因此作用而造成肠袢纤维性粘连等后遗症。二、腹膜与腹盆腔脏器的关系根据脏器被腹膜覆盖的范围大小，可将腹、盆腔脏器分为三类，即腹膜内位、间位和外位器官（图10 －2）。图10 －2 腹膜与脏器的关系示意图（水平切面）（一）腹膜内位器官表面几乎都被腹膜所覆盖的器官为腹膜内位器官，有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官表面大部分被腹膜覆盖的器官为腹膜间位器官，有肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官仅一面被腹膜覆盖的器官为腹膜外位器官，有肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、直肠中、下段及胰。这些器官大多位于腹膜后间隙，临床上又称腹膜后位器官。了解脏器与腹膜的关系，有重要的临床意义，如腹膜内位器官的手术必须通过腹膜腔，而肾、输尿管等腹膜外位器官则不必打开腹膜腔便可进行手术，从而避免腹膜腔的感染和术后粘连。三、腹膜形成的结构壁腹膜与脏腹膜之间，或脏腹膜之间互相返折移行，形成许多结构，这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经等进入脏器的途径。（一）网膜网膜omentum 是与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞，其间有血管、神经、淋巴管和结缔组织等（图10 －1，3）。l ．小网膜lesser omentum 是由肝门向下移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。从肝门连于胃小弯的部分称肝胃韧带hepatogastric ligament ，其内含有胃左、右血管、胃上淋巴结及至胃的神经等。从肝门连于十二指肠上部的部分称肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament ，其内有进出肝门的三个重要结构通过，胆总管位于右前方，肝固有动脉位于左前方，两者之后为肝门静脉。上述结构周围伴有淋巴管、淋巴结和神经丛。小网膜的右缘游离，其后方为网膜孔，经此孔可进入网膜囊。3．网膜囊和网膜孔网膜囊omental bursa 是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙（图10 －4），又称小腹膜腔，为腹膜腔的一部分。网膜囊的前壁为小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带；后壁为横结肠及其系膜以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁为肝尾状叶和膈下方的腹膜；下壁为大网膜前、