腹痛的鉴别与病案分析前言腹痛是消化系统疾病最主要症状腹痛的双重意义-积极的与消极的1 个思考病例男34 岁右上腹及右肩痛3个月入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。体检发现黄疸和肝大辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。思考问题1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病2 为什么有严重的右肩痛？3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？腹痛的神经传导通路二.体格检查（1）一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及T、P、R等腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤情况、肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后），压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾肺肝界，移动浊音，叩击痛肠鸣，血管杂音体格检查（2）直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛三.辅助检查（1）常规：血常规反映感染、脱水、贫血甚至某些恶性疾病尿反映泌尿系病变和肾机能、脱水、代谢性疾病粪便反映肠道病变，寄生虫辅助检查（有针对性检查）生化试验：有针对性的选择如：电解质、酸硷平衡、肝肾功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察辅助检查（有针对性检查）放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP  超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管内镜：主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊断过程1. 确定腹痛的来源-- 腹腔/腹外2. 确定病变来自哪个器官3. 确定腹痛性质-- 炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4. 确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）5. 确定进一步检查的内容6. 确定诊断/观察、随访各分区腹痛的常见疾病右上腹腹部脏器疾病：胆道、肝脏、胰腺、肠道邻近脏器疾病和全身性疾病：右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等急性腹痛诊断流程腹痛		 生命体征全身状况病史/体征腹腔疾病腹腔外疾病参见腹痛分区心肺症状/体征呼吸气味		 			 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）			 皮肤表现神经系统慢性腹痛诊断流程				 腹痛		 			 绞痛		 持续性腰部上腹部右上腹部下腹部无体征尿路溃疡胆结石泌尿/盆腔肠易激综合征结石中上腹痛腹部脏器疾病：胃、十二指肠、胰腺、胆道、阑尾炎邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病左上腹痛腹部脏器疾病：胰腺、脾脏、结肠疾病邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病右下腹痛腹部脏器疾病：阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤腹部外疾病：绞窄性、腹外疝全身性疾病：铅中毒、风湿病、Behcet 病等耻骨上区腹痛女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤、子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔 炎/结核等男性：膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎左下腹痛直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、科罗恩病血吸虫病肠易激综合征直、乙结肠癌放射性直肠炎盆腔炎极少数球部溃疡病脐周疼痛小肠结核科罗恩病肠道寄生虫缺血性小肠炎铅/铊中毒全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等小结腹痛的双重意义：消极/积极腹痛的三种类型及神经传导通路：内脏性/ 躯体性/ 牵涉性腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针			 对性辅助检查腹痛鉴别的一般性思路局部脏器邻近脏器远隔/全身性疾病讨论题为什么说腹痛有双重意义？从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床特点？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？谢谢！李世荣1-27 * * * * * * * 1  腹痛的传导通路脊神经元中的A 、B纤维——有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉脊神经元中的C纤维——无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行腹痛的类型及特点一.内脏性腹痛C 神经纤维传导; 始于胃、肝、胆的神经冲动-------T 6-9 ；始于小肠的神经冲动-------------T 9-10 ;  始于右半结肠神经冲动-----------T 11-12 ；始于左半结肠-------------------L 1, S 1-3  始于肾、输尿管----------------- T 11-L2 可伴植物神经症状疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛不局限多系内科疾病无需手术治疗二.躯体性疼痛分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌疼痛剧烈A 、B 神经纤维传导定位清楚体征明确多为急腹症，需手术治疗三.牵扯性疼痛来自C纤维的内脏痛与A纤维短路诱发相应皮肤疼痛四.内脏-- 内脏反射各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢-- 如阑尾炎的胃痛腹痛的病因来自腹腔：炎症性：化学性、细菌性梗阻性：空腔脏器梗阻血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病腹痛鉴别的一般程序一.病史：1. 腹痛的规律与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、结石、破裂）部位：反映病变部位/转移性痛性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）程度：多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外放射：胆囊-- 右肩胛下，胰腺-- 腰背，十二指肠--T11-12 肾-- 下腹部，附件-- 会阴部缓解方式：高酸性疾病-- 抗酸药痉挛性-- 解痉剂，感染性-- 抗感染2. 伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现-- 肠梗阻、伴全身不适-- 感染、中毒排便：无排便、排气-- 肠梗阻；多日无排便-- 便秘；里急后重、脓血便-- 结肠炎症；血便-- 肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意-- 盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足