腹泻病Diarrhea 一、总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月~2 岁＜1岁者约占50% 。季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初， 细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周 迁延性：2周至2个月 慢性：＞2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。二、易感因素消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oral tolerance, OT ）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG ，IgM ，SIgA ）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。婴儿生长发育较快，所需营养物质较多， 胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10 倍 牛乳营养成分的破坏。 乳具的消毒。三、病因病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80% 由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus) 星状病毒(astrovirus) 杯状病毒(calicivirus) 科的诺如病毒属(Norovirus) 如诺沃克病毒(Norwalk virus) 、札如病毒属(sapovirus) 肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus) 、埃可病毒(echo virus) 、肠道腺病毒(enteric adenovirus) 等，冠状病毒(coronavirus) 科的环曲病毒(torovirus) 等。全球轮状病毒感染状况美国每年轮状病毒感染状况轮状病毒的结构与功能1973 年澳大利亚Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus 轮状病毒(RV) 属呼肠病毒科RV 属。电镜下：65~75nm 的20 面体，核心45~50nm ，周围包绕二层壳体，内壳有22~24 个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，－20 C可长期保存。细菌：致腹泻大肠杆菌 致病性enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性enteroinvasive E. coli EIEC 出血性enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性enteroadherent aggregative E. coli EAEC 空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni ）耶尔森菌（Yersinia enterocolitica ）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。非感染性因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性因素：气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。四、发病机制：pathogenesis “渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。RV 引起腹泻的机制（研究进展）RV 由11 个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4 （非结构蛋白4）与发病机制关系密切。A组RV 病毒基因组功能基因片段: 1 2 3 4 6 9 编码结构蛋白: VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7 ( 核心) ( 核心) ( 核心) ( 外壳) ( 内壳) ( 外壳区分G血清型1-14) 裂解抗原区分(A-G 组) VP5 VP8 A 组为Ⅰ,Ⅱ亚群（P血清型1-44 ）基因片段: 5 7 8 10 11 编码非结构蛋白: NS53 NS34 NS35 NS28 NS26 (NSP1 NSP2 NSP3 NSP4 NSP5) NSP4 是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl －分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2 ＋激活通道，导致分泌增加。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（ENS ），类似于霍乱毒素引起的腹泻。五、临床表现Clinical Manifestation 按病程分类：急性腹泻：连续病程＜2 周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：＞2个月轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。脱水Dehydration 由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）脱水程度及表现轻度中度重度 失水量＜50ml/kg 50 ～100ml/kg 100 ～120ml/kg  （占体重）＜5% 5% ～10% ＞10%  神志精神精神稍差萎靡极萎靡 略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花 弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差 粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干 前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷 眼泪有泪泪少无泪 尿量稍少明显减少极少或无 末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na 等比例丢失，血Na 在130 ～150 mmol/L 之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na ＋>失水，血Na ＋<130 mmol/L ；特点：脱水症状严重，容易发生休克；代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒：分度：正常PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol ％正常22 ～27 40 ～60 轻度13 ～18 30 ～40  中度9 ～13 20 ～30  重度﹤9 ﹤20 代谢性酸中毒：临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmauls breathing) ，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐低钾血症：Hypokalcemia 血清K+<3.5mmol/L 。正常血清钾：3.5 ～5.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T 间期延长、ST 段下降碱中毒低钙和低镁血症正常血清Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清Ca2+ ﹤1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+ ﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月~2 岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原检测：感染后1~3 天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程3~7 天。侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林—巴利综合征有关。耶尔森菌