肝疾病解剖和生理概要解剖：肝是人体内最大的实质性器官，重约1200~1500 克。肝周的韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带。肝蒂：门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经。第一肝门：第二肝门：第三肝门：国内50 年代五叶四段(六段)分法：以正中裂为界，分为左右两半、又以叶间裂为界分为左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，以段间裂将左外叶及右后叶分为上下两段。尾状叶也常分为左右两叶。国际1957 年法国Couinaud 分法：8段肝的血供25%~30% 动脉（供氧40%~60% ），70%~75% 门静脉（肠道血液供营养）2、生理：①分泌胆汁600~1000ml ②代谢功能：糖、脂肪、蛋白质③凝血功能④解毒功能⑤免疫功能⑥造血和储血3 、肝的再生能力和潜力大，⑴动物实验正常肝切除70%~80% 可维持正常生理⑵肝对缺氧非常敏感，常温第一肝门阻断15~20 分钟，超时限血压↓肝细胞坏死肝脓肿liver abscess 分类：细菌性阿米巴性临床表现寒战、高热：39 －40℃肝区疼痛：持续性胀痛或钝痛，向右肩及腰部放射。消化道及全身症状肝肿大及肝区压痛严重或并发胆道梗阻者可出现黄疸辅助检查实验室检查：白细胞增高，有时贫血。X 线检查：右隔肌升高，右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。胃小弯受压。B 超检查：首选阳性诊断率96% 以上。CT 检查、MRI 检查治疗1、全身支持疗法。充分营养；纠正水电介质平衡紊乱；多次小量输血、血浆。2 、抗生素治疗。足量、联合使用；脓液细菌培养＋药敏；经验使用：头孢菌素类＋甲硝唑3 、经皮肝穿刺脓肿置管引流术4 、切开引流①经腹腔切开引流。②经腹膜外切开引流。5 、腹腔镜肝脓肿切开引流术。原发性肝癌 原发性肝癌（primary liver cancer ，PLC ）是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海（启东）及广西扶绥地区。我国肝癌病人的中位年龄为40 ～50 岁，男性比女性多见，男：女=2 ：1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。全世界每年有38.6 万人死于PLC ，45% 在中国。病因①肝硬化：在全球范围内，约有70%PLC 发生在肝硬化基础之上。肝硬化（HBV 、HCV ）发生PLC 的概率9.9%~16.6% ，肝组织破坏-增生-再生-间变-癌变②病毒性肝炎：PLC 与HBV 、HCV 、HDV 有关，PLC 中有HBV 感染约占90% ，HBV 感染的人群发生PLC 的危险性较非感染人群高出10 多倍。机理假说：1 、病毒DNA 整合入细胞基因后激活癌基因的顺式作用，病毒产物激活基因的反式作用。2 、HBV 的持续感染引起的炎症、坏死及再生可能使原癌基因激活，改变肝细胞遗传的稳定性，导致细胞突变概率增加。3 、一些抑癌基因失活和对化学致癌物质敏感性增高，较强致癌物质激活癌基因而致癌。③黄曲霉素：霉变的花生和玉米等食物中黄曲霉毒素的含量高，将其喂大鼠6-15 月、猴子5年及鸭子（启东）发生PLC 。机理：黄曲霉素经消化道吸收后到达肝脏转化为一种环氧化物，可与DNA 分子的鸟嘌呤碱基在N7 位共价键结合，干扰DNA 的正常转录。某些化学致癌物质：亚硝胺化合物（二甲基、二乙基亚硝胺）④饮水污染（塘、宅沟水）＞泯沟水（灌溉水）＞河水＞井水病理大体病理形态可分三型：结节型、巨块型和弥漫型。新的分类：微小肝癌（直径≤2cm ），小肝癌（＞2cm ，≤5cm ），大肝癌（＞5cm ，≤10cm ）和巨大肝癌（＞10cm ）。病理组织可分为三类：肝细胞型（91.5 ％）、胆管细胞型和混合型。转移途径①原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，形成肝内播散，可阻塞门静脉主干。②肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。③淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。④向横隔及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移。临床表现原发性肝癌早期缺乏典型症状1 ．肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。疼痛可牵涉至右肩背部。肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，出现腹膜刺激征等急腹症表现。2 ．全身和消化道症状：主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。3 ．肝肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。⒋伴随症状肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。⒌原发性肝癌的并发症主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。诊断⒈中年以上有肝病史的病人⒉甲胎蛋白（AFP ）检测阳性⒊B 超、CT 等现代影像学检查，发现有占位辅助检查实验室检查：肝癌血清标志物检测1 ．血清甲胎蛋白（AFP ）测定：放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg ／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30 ％的肝癌病人AFP 为阴性。2. 血清酶学：3. 肝功能及乙肝抗体系统检查：影像学检查：1 ．超声检查B 型超声显像仪检查诊断符合率可达90 ％左右，有经验超声科医生能发现直径1cm 微小癌灶。2 ．CT 检查CT 具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90 ％以上；增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT 动态扫描与动脉造影相结合的CT 血管造影（CTA ），可提高小肝癌的检出率。3．磁共振成像（MRI ）对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT ，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，可显示这些管腔内有无癌栓。4 ．选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm ，对＜2 ．0cm 的小肝癌其阳性率可达90 ％。5 ．放射性核素肝扫描应用198 金、99m 锝、131 碘玫瑰红、113m 铟等进行肝扫描，有助于诊断大肝癌。但不易发现直径小于3cm 的肿瘤。采用放射性核素发射计算机体层扫描（ECT ）则可提高诊断符合率。6、肝穿刺行针吸细胞学检查7 、腹腔镜检查治疗早期诊断；早期治疗；综合治疗1 ．手术治疗（1）手术切除：手术适应证（中华外科学会肝外科学组，2004 ）：1 ）病人一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或属B级，③无广泛肝外转移性肿瘤。2）下述情况可作根治性肝切除：①单发的微小肝癌；②单发的小肝癌；③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，被肿瘤破坏的肝组织少于30 ％；④多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内3）下述情况仅可作姑息性肝切除：①3 ～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50 ％以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50 ％以上；③位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50 ％以上；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗；⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌、右肾上腺）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术肝癌合并癌栓，可以切除肿瘤，取出癌栓如有脾功能亢进，食管静脉曲张，也可切除肿瘤，同时做脾切除加断流术。(4) 肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可作射频或冷冻治疗，情况差者或仅作填塞止血。如全身情况较好，可行急诊肝叶切除术治疗。⑸原发性肝癌是行肝移植手术的指征之一，主要问题还是肝癌复发。⑹有经腹腔镜切除位于边缘部位的微小或小肝癌的报告，2．B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗，以及体外高能超声聚焦疗法等。它们的优点是：安全、简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。3 ．化学药物治疗原则上不作全身化疗。经剖腹探查发现癌肿不能切除；采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏式灌注装置）作区域化疗或化疗栓塞；也可行放射介入治疗：TACE 经股动脉超选择插管至肝动脉，注入栓塞剂（碘化油）和化疗药，行化疗栓塞常用化疗药：氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表阿霉素、阿霉素4 ．放射治疗对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。5 ．生物治疗主要是免疫治疗。常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素-2 、左旋咪唑、胸腺肽、肿瘤坏死因子等，可与化疗等联合应用。还有应用淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK ）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL ）等免疫活性细胞，行过继性免疫治疗等，但多在探索之中。6 ．中医中药治疗常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放射不良反应等。各种治疗方法，以综合应用效果为好。小肝癌的手术切除率高达80 ％以上，手术死亡率低于2％，术后5 年生存率达60 ％~70 ％，肝癌直径＜3cm 者，术后5年生存率高达85 ．3％；肝癌直径＜5cm 者，术后5 年生存率高达79 ．8％；不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率达61 ．5％的。肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60 ％～70 ％的病人出现转移复发，故术后应坚持随诊，用AFP 检测及超声波检查定期观察，以早期发现转移复发病人。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率有达53 ．2％的。（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：术中采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗，都有一定的疗效。（3）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查，早期发现复发，病灶局限允许切除，可施行再次切除* *  * 左外叶上段左外叶下段左内叶上段左内叶下段右前叶上段右前叶下段右后叶下段左外叶上段左外叶下段左内叶下段左内叶上段右后叶上段右前叶下段右后叶上段右后叶下段*  * *  * *  * 放大放大*