肝性脑病定义肝性脑病：由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合征主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷★Hepatic encephalopathy is a reversible neuro-psychiatric state that complicates severe liver disease(HE) 病因肝硬化和门脉高压（Cirrhosis and portal hypertension ）门体分流（portal-systemic Bypass without hepatocellular disease ）急性或爆发性肝功能衰竭（Acute liver failure ）关键问题机制:  清除毒素中枢神经系统症状改善--- 治疗临床表现:  神经精神症状--- 诊断和临床分级发病机制氨中毒学说假性神经递质及氨基酸不平衡学说γ- 氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ ) 复合体学说其他肠道促发因素细菌/蛋白质上消化道出血感染肝脏清除低钾血症和/或碱中毒门体分流血容量过低和/或低氧血症高蛋白饮食血脑屏障便秘药物(镇静类药物) 大脑毒性作用血糖过低酪氨酸肠道细菌羟色氨酸脱羧酶L 旋多巴酪氨酸苯丙氨酸多巴胺( 肝脏) 去甲肾上腺素鱆胺-苯乙醇胺真假交感神经递质中枢神经功能紊乱支链氨基酸：芳香族氨基酸3-3.5 ：1 ( 正常)  <1 ：1 ( 肝硬化) ------ 应用支链氨基酸临床表现1. 意识障碍：睡眠障碍( 睡眠模式的改变、好睡或昏昏欲睡)  精神错乱、谵妄昏迷2. 异常行为3. 智力减退(认知障碍) 4. 异常神经反射扑翼样震颤(asterixis) 一期（前驱期）: 睡眠异常轻度性格改变和行为失常( 如：欣快/抑郁、奇怪行为) 认知的改变( 注意力和计算力下降) 扑翼样震颤(+/-) EEG (+/-) 二期（昏迷前期）:  嗜睡,  行为失常定向力障碍和记忆力减退扑翼样震颤(+) ，异常神经反射(共济失调) EEG (+) 三期(昏睡期）:  昏睡但可被唤醒显著的精神错乱( 谵妄) 扑翼样震颤(+), 异常神经反射EEG (+) 四期(昏迷期）:  昏迷( 不能被唤醒) 异常神经反射或神经反射消失轻微肝性脑病(Minimal HE ，0-1 stage) Clinically inapparent impairment in mental function sufficient to cause disruption in the routine of everyday living frequent in patients with cirrhosis the state of which can only be detected by psychometric tests and evoked potential examination. 1. 血氨2. 脑电图(EEG) 3. 诱发电位* 4. 心理智能测验*  诊断和鉴别诊断严重的肝病（或）广泛门体侧支循环神经精神症状肝性脑病的诱因明显肝功能损坏或血氨升高，扑翼样震颤和典型的EEG 改变有重要参考价值其他原因所致昏迷治疗识别并纠正诱因: 药物! 电解质失衡–低钾血症/代谢性碱中毒( 利尿剂，呕吐，腹泻，输液) 上消化道出血感染便秘高蛋白饮食……. 2. 减少肠道氨和其他毒物的产生和吸收: 饮食: 减少蛋白摄入，保证热能供给灌肠(弱酸) 和/促泻3) 乳果糖或乳梨醇4) 抑制肠菌:  抗生素: 新霉素(口服), 甲硝唑? 5) 调节肠道菌群:益生菌?  3. 促进氨的代谢:  1) 鸟氨酸-门冬氨酸: 促进氨代谢成为谷氨酰胺2) 谷氨酸钠或谷氨酸钾 精氨酸?  3) 苯甲酸钠: 在结肠中与氮源性物质结合形成马尿酸盐，从肾排出（用于慢性HE ，特别是血氨升高的患者) 4. 纠正氨基酸代谢失衡:  静脉注射或口服BCAA  (branched-chain amino acid) 5. GABA/BZ 复合体拮抗剂: 氟马西尼（flumazenil ）( 特别是患者已用过苯二氮卓类药物的患者) 6. 其他药物	7. 其他治疗预防和治疗脑水肿8. 人工肝9. 肝移植预后急性肝衰竭(+++) 肝硬化–有诱因(++) 肝硬化–门体分流(+) 肝硬化–终末期(++++)  修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶的细菌的生长导泻降低结肠腔内pH, 促进NH3 转化为不能吸收的NH4 * * 高翔中山大学附属第一医院消化内科Concensus in Hepatic Encephalopathy, WCOG, 2001; in press  肝性脑病是肝硬化的常见并发症0  20  40  60  80  100  120  140  160  0  20  40  60  80  100  发生率(%)  Gines et al. Hepatology (1987) 7, 1:122-128  （月）肝性脑病疾病谱昏迷典型症状40%  轻微肝性脑病30-70%  患者自觉不适患者无自觉不适心理智能测验异常入院(HE grades II-IV ）氨中毒学说NH3  NH4 尿素和H+  PET images of brain using 13NH3 in a patient with mild PSE  假性神经递质学说结肠: 蛋白质(脑) 氨基酸代谢失衡GABA/BZ 受体复合体学说GABA ( 肠道细菌产生) 内源性BZ --- 应用苯二氮卓类受体拮抗剂临床特征(续) 临床分期(续) 检查诊断鉴别诊断* * * *