病毒性肝炎南京市第二医院Professor Xu 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变的一组传染病。主要通过粪-- 口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疽，无症状感染常见。按病原学分类，目前已确定的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戌型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。此外，最近还发现第6型和第7型肝炎病毒，暂定名为庚型肝炎病毒和输血传播病毒，但其致病性尚未明确。一病原学上述7种病毒中，除乙型肝炎病毒和TTV 属DNA 病毒外，其余均属RNA 病毒。（一）甲型肝炎病毒HAV （hepatitis A virus ）是小核糖核酸病毒（Picornavirus) 科的一员。实验动物绒猴及黑猩猩皆对HAV 易感，且可传代。HAV 只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM 型抗体仅存在于起病后6个月之中，是近期感染的标志。IgG 型抗体则可保存多年，是过去感染的标志。从全球所分离的HAV 毒株的VP1/2A 连接点作序列分析，可将HAV 分为4个基因型。（二）乙型肝炎病毒（HBV ）HBV （hepatitis B virus ）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒（Hepodnavirus ）科中哺乳动物病毒属的一员，其他成员包括土拨鼠肝炎病毒（woodchuck hepatitis virus,WHV ）和地松鼠肝炎病毒（ground Squirrel hepatitis virus,GSHV ）。而鸭乙型肝炎病毒（duck hepatitis B virus ，DHBV ）则为该科中另一属，禽病毒属的代表。完整的HBV 颗粒直径为42nm ，又名戴恩（Dane ）颗粒，分为包膜与核心两部分。HBsAg 在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，在电镜下呈球形或管状，没有感染性。在血液中，HBsAg 的数量远多于Dane 颗粒，可超过100 ～1000 倍。核心部分含有环状双股DNA 、DNA 聚合酶（DNA polymerase ，DNAP ）和核心抗原（HBcAg ），是病毒复制的主体。HBV 基因组又称HBV DNA ，由3200 碱基对组成。为环状部分双股DNA ，分为长的负链(L) 和短的正链（S）两股。L 链有4个开放读码区（S、C、P、X区）。S 区又分为前S1 、前S2 两区及S区，分别编码包膜上的前S1 、前S2 蛋白和HBsAg 。1 大分子蛋白: 前S1 、前S2 蛋白和HBsAg ；2 中分子蛋白: 前S2 蛋白和HBsAg ；3 小分子蛋白(主蛋白): HBsAg 。前S2 区还编码多聚人血清白蛋白受体（PHSA －R）C 区又分为前C区与C基因，编码HBeAg 和HBcAg 。HBeAg 是可溶性多肽，HBcAg 是核心（核衣壳）多肽。前C区含有起始密码子TGG ，当前C区发生突变时，在1896 位的核苷酸鸟瞟吟G被腺嘌呤A所取代，结果TGG 密码子被TAG 终止密码子所取代。这时HBV 仍有感染性，因为仍可表达HBcAg 而不能表达HBeAg 。前C区突变的HBV 毒株可引起重型肝炎。在HBV 携带者中，1896 位核苷酸变异是最常见的变异，它可导致HBeAg 向抗-HBe 的转换，而HBVDNA 在血清中维持阳性。P 区编码-个碱性多肽，称为DNA 聚合酶（DNAP ），具有逆转录酶活性。X 区编码X 抗原（HBXAg ），具有反式激活作用（transactivation ）。可反式激活其他病毒和细胞的转录，例如促进HBV 本身的复制，导致HBxAg 与抗-HBx 同时出现于慢性重型肝炎和肝细胞癌患者血清中；又可促进HIV 的复制，加重艾滋病病情。HBV 的抵抗力很强，能耐受60℃4h 及一般浓度的消毒剂，煮沸10min 、65℃10h 或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中30-32℃可保存6个月，-20℃中可保存15 年。灵长类动物如猩猩等对HBV 易感，并可作为实验动物。在体外培养HBV 尚未取得满意效果。HBV 的抗原抗体系统1.HBsAg 与抗-HBs 2.HBeAg 与抗-HBe 3.HBcAg 与抗-HBc HBV 的分子生物学标记：1.HBV DNA 聚合酶（HBV DNAP ）2.HBV DNA 1.HBsAg 与抗-HBs 成人暴露于HBV 后最早l-2 周，最迟11-12 周血中首先出现HBsAg 。急性自限性HBV 感染时血中HBsAg 持续时间大多为l-6 周，最长可达20 周。在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。抗-HBs 是-种保护性抗体，出现于HBsAg 转阴后-段时间，在病的恢复期开始出现，在6-12 个月内逐步上升至高峰，以后逐步下降，至10 年内转为阴性。约半数病例的抗-HBS 在HBsAg 转阴后数月才可检出。除血液外，HBSAg 还存在于各种体液和分泌物，如唾液、尿液、精液之中，是HBV 存在的间接指标。前S1 和前S2 抗原紧接着HBsAg 而出现于血液中。前S1 抗体出现于潜伏期，随后前S2 抗体在急性期时出现，处于HBV 复制终止点的前后，提示前S2 抗体有清除HBV 的作用。HBsAg 共有10 个亚型，主要为adr 、adw 、ayr 、ayw 等4个亚型。共同抗原决定簇a为群特异性，d、y及r、w两对抗原决定簇为亚型特异性，而且每对决定簇的两个抗原不在同-亚型中出现。a决定簇诱导所有亚型的保护性免疫，亚型决定簇仅诱导本亚型的保护性免疫。各地区的亚型分布不同，我国以adr 和adw 为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型，故有流行病学意义。2.HBcAg 与抗-HBc HBcAg 主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中的HBV 颗粒，经处理后亦可检出HBcAg 和DNAP ，两者都是HBV 复制的标记。血清中的抗-HBc 出现于HBsAg 出现后3-5 周，当时抗-HBs 尚未出现，HBsAg 已消失，只检出抗-HBc 和抗-HBe ，此阶段称为窗口期（window phase ）。IgM 型抗-HBc 只存在于乙型肝炎急性期和慢性肝炎急性发作期，有鉴别诊断意义。IgG 型抗-HBc 出现较迟，但可保持多年。低滴度抗-HBc 是过去感染的标志，高滴度时提示HBV 有活动性复制。低水平HBV 感染时，血清中可出现单独抗-HBc 阳性。3. HBeAg 与抗-HBe HBeAg 是-种可溶性蛋白，-般仅见于HBsAg 阳性血清。它与DNAP 和HBV DNA 密切相关，是HBV 活动性复制和有传染性的重要标记。前C区基因突变时，HBeAg 可为阴性而HBV 仍在活动复制，甚至病情加重。急性自限性肝炎时，抗-HBe 在HBeAg 阴转后，与抗-HBs 同时出现，表示HBV 复制减少，一般仅持续l-2 年。抗-HBe 长期存在提示HBV DNA 已和宿主DNA 整合。HBV 的分子生物学标记： l.HBV DNA 聚合酶（HBV DNAP ）HBV DNAP 位于HBV 核心部位，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV 复制能力的指标。2. HBV DNA HBV DNA 位于HBV 核心部位，与HBeAg 几乎同时出现于血液中，称为游离型HBV DNA ，是HBV 感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV 感染时可整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBV DNA 。（三）丙型肝炎病毒（HCV ）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ，HCV ）过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。序列分析比较，HCV 与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似，因而1991 年国际病毒命名委员会将HCV 归人黄病毒科丙型肝炎病毒属，为RNA 病毒。由于HCV 在血液中浓度极低（100-1000 个病毒颗粒/ml ），因而未能直接观察到HCV 病毒颗粒。初步研究表明，HCV 为55nm 直径的球形颗粒，去包膜后为33nm 直径的核壳蛋白包被的核心部分，内含全长约9400 个核昔酸的单股正链RNA 病毒。氯仿（10%-20% ，V/v ）、甲醛（l:1000 ）6h 及60℃10h 可使HCV 灭活。仅人和猩猩对HCV 易感，传统细胞培养不能繁殖HCV 。HCV 基因组两侧分别为5‘端非编码区和3’端非编码区。编码区从5‘端依次为核蛋白（C）区、包膜蛋白（E）区和非结构（NS ）区。后者又分为NSI 、NS2 、NS3 、NS4 、NS5 等区。NS1 又称为E2/NS1 。C区结构基因编码核壳蛋白，E1 、E2/NS1 区编码包膜糖蛋白，NS2 、NS3 、NS4 、NS5 区各自编码不同功能的非结构蛋白质。HCV 具有显著的异质性，HCV 基因组各区间变异程度有很大差别。5‘非编码区（5’NCR ）最保守。E2/NS1 区为高变区(HVR1,HVR2) 。HVR1 被认为是机体免疫反应的靶位，为抗体中和表位，诱导机体产生中和抗体。HVR1 的变异是持续的，与HCV 逃避机体免疫监视而导致慢性化有关。根据核苷酸序列同源程度，可将比HCV 分为若干个基因型和亚型。Simmonds 分为6个型，以下再分为9个亚型. Mori/Okomoto 则单纯分为4个型而无亚型Purcell 根据E1 区碱基系列分为6个组12 个基因型，把Okomoto 和Simmonds 两种分类方法结合起来，即I/1a 、II/1b 、III/2a 、Ⅳ/2b 、Ⅴ/3a 、4a 、4b 、4c 、4d 、5a 和6a ；全世界HCV 基因型至少有十几种之多，广泛分布的有5个基因型：I/1a 。II/1b 、III/2a 、Ⅳ/2b 和Ⅴ/3a. 基因型分布具有明显的地域性。中国大陆北方以III/2a 型为主，南方以II/1b 型为主.6a 仅发现于香港。HCV 的抗原抗体系统：由于HCV 在血中浓度低，一直未能在血中检出HCVAg ，仅能用针对某一基因片段的单克隆抗体以免疫组化法检出肝细胞上的HCVAg 。重组免疫印迹法(RIBA) 可同时检出几个来自结构区和非结构区的重组蛋白抗体。并区分来自细菌、酵母等家假阳性反应，但由于本法成本较高，-般不用于常规检验。用常规试剂盒检出的抗-HCV 并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。抗病毒治疗后，抗-HCV- 般不会在短时间内阴转。关于IgM 型抗-HCV 的意义目前还有争论。一般认为用重组免疫印迹法(RIBA) 检出IgM 抗-core 抗体是诊断HCV 感染的可靠指标，并可反映病情的活动性。定量RT-PCR 法常用于评价抗病毒药物的疗效及研究HCV-RNA 复制水平与肝脏病变的关系。HCV-RNA 在血清中的检出，表明血液中有HCV 存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV-RNA 阴转，则是治疗有效的根据。（四）丁型肝炎病毒（HDV ）HDV(hepatitis D virus) 是一种缺陷RNA 病毒，必须有HBV 或其他嗜肝DNA 病毒（如WHV ）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。HDV 定位于肝细胞核和细胞浆内，在血液中由HBsAg 所包被，形成35-37nm 颗粒。在细胞核内的HDV RNA 则无需HBV 的辅助而能自行复制。HDV 呈球形，基因组由一条单股环状闭合负链RNA 组成，内含1780 个核苷酸。黑猩猩和美洲土拨鼠为易感动物。HDV 可与HBV 同时感染人体，也可以在HBV 感染的基础上引起重叠感染。当HBV 感染结束时，HDV 感染亦随之而结束HDV 只有一个抗原抗体系统。HDAg 主要在肝细胞核内表达，呈粒状、小球状或弥散状分布，可用免疫组化法检出。在血清中测不出游离的HDA 。只有用NP －40 处理除去HDV 颗粒的外壳后才能检出。用RIA 或ELISA 技术可检出血清中总体抗-HD 。急性HDV 感染时，抗-HDIgM 首先出现，到起病后30-4O d 才消失而代之以抗-HD IgG 。在自限性HDV 感染时，抗-HD 滴度低，持续时间短，很少超过HDA 和HBSAg 持续的时间。在慢性HDV 感染时，可在血清中检出高滴度抗-HD ，包括