二、抗肝纤维化治疗慢性乙肝：A. 肝功较好、无并发症的乙肝后肝硬化患者①HBeAg 阳性者HBVDNA≥105COPY/ml ②HBeAg 阴性者，HBVDNA≥104COPY/ml ，ALT 正常或升高治疗目标：延缓和降低肝功失代偿和HCC 发生用药: ①拉米夫定100mg qd ②阿德福韦酯YMDD 变异后10mg qd ③干扰素（interferon ，IFN ）B. 肝功失代偿：指征：HBVDNA 阳性，ALT 正常或升高目标：抑制病毒复制，改善肝功，延缓或减少肝移植的需求，用药：拉米夫定干扰素忌用，可致肝衰竭慢性丙肝：积极抗病毒治疗代偿期（Child-Pugh A 级）1 ）PEG-INFα-2a 180ug ih qw & 利巴韦林1g qd 到12 周时检测HCV RNA: RNA 下降幅度<2 个对数级102 ，停药RNA 转阴或低于定量最低检测，继续治疗至48w RNA 未转阴但下降≥2 个对数级，继续治疗至24w 。24 周时RNA 转阴，继续治疗到48w ；24w 未阴转，停药Pegylation( 聚乙二醇化) 将聚乙二醇与干扰素共价结合在一起，改善了其生物活性。2 ）普通干扰素联合利巴韦林：INFα3-5MU qod im 或ih & 利巴韦林1g/d, 建议治疗48w 3 ）不能利巴韦林者：单用IFN 失代偿患者：多难耐受INFα的不良反应有条件的可行肝移植 （1 ）维生素（2 ）护肝药物： 肝泰乐 益肝灵（水飞蓟素） 肌苷 易善复（3 ）抗肝纤维化的治疗：秋水仙硷 青霉胺  抗肝纤维化药物1 ．限制钠、水的摄入：每日摄入钠60 ～90mmol （氯化钠1.5 ～2.0g ）；稀释性低钠血症进水量 500~1000ml  2 ．利尿剂：螺内酯40~80mg/d 、max 400mg/d 		 呋塞米20~40mg/d 、max 160mg/d  理想利尿每日体重减0.3~0.5Kg( 无水肿），	0.8~1Kg （下肢水肿） 过猛可致水电紊乱、HE 、HRS  3 ．提高血浆胶体渗透压  三、腹水的治疗4. 难治性腹水（refractory asites ）使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退；对利尿剂虽未用max ，腹水无减退且反复诱发HE 、低钠、高钾或高氮质血症，需排除限钠水不足、严重水电紊乱、肾毒性药物应用、SBP 、HCC 、门静脉血栓形成1. 放腹水加输注白蛋白：1~2h 内放4~6L, 输A8~10g/L 不宜用于有严重凝血功能障碍、HE 、UGIH 2. 自身腹水浓缩回输：常规检查，感染或癌性不做不良反应：发热、感染、DIC 3. 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS,trans jugular intrahepatic portosystemic shunt ）易HE 4. 肝移植TIPS: 适用a 、没有肝功能衰竭或脑病的病人b 、腹水被分隔成小腔而不能采用腹腔穿刺抽液的病人c 、那些不愿反复接受腹腔穿刺抽液的病人分流管狭窄发生率高（在6-12 个月后达75% ）再狭窄可导致腹水复发D 、肝性脑病并发症多，复发率高 四、并发症的治疗( 一) 食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗A. 急性出血治疗1 ．一般性治疗 2 ．生长抑素及其类似物：生长抑素奥曲肽3 ．加压素：垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素4 ．硝酸甘油：与血管加压素共同使用。5 ．立止血、凝血酶类制6 ．气囊压迫止血双腔三囊管食管静脉曲张出血内镜治疗内镜装有气囊用以阻断血液回流，保障硬化剂停留在曲张静脉内。内镜硬化治疗 曲张静脉静脉内注射 静脉旁注射部位内镜硬化治疗，曲张静脉内+ 曲张静脉旁。a b c 组织黏合剂治疗胃底静脉曲张a ：胃底静脉曲张b ：注射组织黏合剂 c ：治疗6 个月后复查内镜硬化治疗a b c 食管静脉曲张套扎治疗。a ，b 为皮圈套扎，c 为尼龙圈套扎。套扎治疗1 ．β受体阻滞剂普奈洛尔10mg/d  2 ．硝酸酯制剂硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯3 ．钙通道拮抗剂硝苯吡啶 2. 预防出血及预防再出血降低门脉压力！★治疗方案1 、抗生素治疗：对G- 菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的光谱抗生素，首选头孢噻肟等三代联合半合成光谱青霉素与β- 内酰胺酶抑制药的混合物，如舒他西林、替门汀等，和/ 或喹诺酮类用药48h 后复查腹水常规，PMN 减少一半以上有效，腹水WBC 恢复正常数天后停药2 、输白蛋白：HRS 高危患者（TB >68.4 μmol/L ，Cr > 88.4μmol/L ）用1.5g/Kg﹒d×2d ，继1g 3 、SBP 预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白<1g/l 为SBP 高危因素，用喹诺酮（二）自发性细菌性腹膜炎(SBP) 肝肾综合症(HRS) 防治诱发因素：感染、UGIH 、水电紊乱、大剂量利尿剂、停止或避免使用损害肾功能的药物；血管活性药物如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流, 在扩容基础上，应用利尿剂；血管活性药物加输白蛋白：特利加压素0.5~1mg q4-6h ，无效时每2 天加倍量至最大12mg/d,A 1st d 1g/kgd ，继20~40g/d TIPS 肾脏替代疗法肝性脑病(Hepatic Encephalopathy, HE) 消除诱因阻断肠道产氨降血氨药物纠正氨基酸失衡防治脑水肿其他支持对症治疗肝肺综合症(HPS) 吸氧，以维持PaO2 > 60mmHg; 大量放腹水；诊断或治疗性胸穿放液；药物治疗: (1) 亚甲蓝（NOS 抑制剂）, (2) 前列腺素抑制剂, (3) 阿米脱林双甲酰酸, (4) 生长抑素血浆置换原位肝移植注：HPS 的内科治疗效果不令人满意。断流术分流术门静脉高压手术治疗脾V –肾V ；肠系膜上V –下腔V 适应症: 终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时；成人终末期非酒精性肝硬化; 急性肝衰竭、肝肿瘤等。手术方式：原位肝移植背驮式肝移植减体积、劈离式、活体亲属供肝、异位和辅助肝移植等。　八、肝移植(Liver Transplantation)  肝硬化预后一、与病因有关: 由病毒性肝炎演变为肝硬化者预后较差二、与并发症有关: 肝性脑病、上消化道大量出血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因三、Child—Pugh 分级: A 级者较好，C 级最差。 掌握要点自发性腹膜炎、难治性腹水的概念肝硬化的临床表现（失代偿）肝硬化并发症肝硬化的治疗（一般处理、腹水）* 临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠1 型HRS ：急性肾功能不全2 周内血肌酐升高超过2 倍，≥226umol/L （2.5mg/dl ）常有诱因，多为SBP 2 型HRS ：稳定或缓慢发生的肾功损害，血Cr 升高在133 ～226umol/L （1.5-2.5mg/ dl ）常伴难治性腹水，多为自发性发生HRS 诊断标准肝硬化合并腹水血肌酐＞133umol/L （1.5mg/dl ）在应用白蛋白1g/kg · d ，max 100g/d 扩张血容量并停用利尿剂至少2 天后血肌酐不能降至133umol/L 无休克近期未使用肾毒性药物不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常肝肺综合征HPS hepatopulmonary syndrome 严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。特点：进展期肝病肺内血管扩展低氧血症/ 肺泡- 动脉氧梯度增加	(PaO2<70mmHg) 15%~45% 的肝硬化患者合并低氧血症4%~29% （平均20% ）的晚期肝病患者存在HPS 不进行肝移植的死亡率为41% 临床三联征存在进展性肝脏疾病; 肺内血管扩张；动脉血氧合功能障碍，在室内常氧条件下，　　(A-a)DO2 增大（＞20mmHg ）, 　　　PaO2 降低（＜70mmHg ）呼吸困难，立位时加重诊断标准慢性肝脏疾病立位呼吸室内空气时动脉血氧分压＜70mmHg ，　或肺泡- 动脉氧梯度＞20mmHg 经影像学证实有肺内血管扩张无有效治疗，预后差 原发性肝癌（HCC ）相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。肝癌高危人群：35 岁以上，乙肝或丙肝≥5 年、肝癌家族史或高发区 原发性肝癌（HCC ）门脉血栓形成门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加实验室及其他检查 1 ．血常规贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。  2 ．尿常规胆红素、尿胆原  3 ．粪常规黑便，OB 阳性4. 肝功能试验失代偿期 　血清酶学：转氨酶升高蛋白代谢：白蛋白及白球比例，γ-G 凝血酶原时间：注射维生素K 不能纠正胆红素代谢：其他：1. 肝纤维化：PⅢP ，CⅣ，HA ，LN 2. 总胆固醇特别是胆固醇酯下降3. 定量肝功能测定：吲哚菁绿（ICG ）清除试验（15min ），利多卡因代谢产物（30min ）（MEGX ）生成试验 　 　前胶原III 肽（PIIIP ）5 ．免疫功能检查（1 ）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。 （2 ）AFP 升高，肝细胞严重坏死 （3 ）非特异性自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。 （4 ）细胞免疫半数以上T 淋巴细胞低于正常，CD3 、CD4 和CD8 细胞均有降低。（5 ）体液免疫免疫球蛋白IgG 、IgA 、IgM 增高。  X 线钡餐虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损纵行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损6. 影像学检查 US (Ultra-Sonography) 1/3 的肝硬化US 无异常发现，US ：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，可检出肝癌CT MRI ：门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张胃底静脉曲张7. 内镜食管静脉曲张a b  食管静脉曲张红色征（CR ） a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点b ：食管曲张静脉表面CR+ ：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。 门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG) 无、轻度、重度三型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血 门脉高压性大肠病内镜结肠毛细血管扩张门脉高压性大肠病内镜结肠粘膜下充血出血结肠粘膜下静脉曲张门脉高压性小肠病病理正常回肠粘膜门脉高压时回肠粘膜超声内镜超声内镜8 、肝穿刺9 、腹腔镜腹水常规、腺苷脱氨酶（ADA ）测定、细菌培养及细胞学检查 漏出液：血清- 腹水白蛋白梯度(SAAG) ＞11g/L 并发自发性腹膜炎: 渗出液或中间型癌变腹水：10 ．腹水检查11 、门脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG ），反映门静脉压力。门静脉压正常多＜5mmHg ，门脉高压症＞10mmHg 诊断病史肝功能损害及门脉高压的临床表现肝功试验特殊检查：B 超、CT 、内镜、活检完整诊断病因、病期、病理和并发症 乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血 Child-Pugh 分级指标异常程度记分1 2 3 肝性脑病（级）无1 ～2 3 ～4 腹水无轻中重度总胆红素(μmol/L) <34 34 ～51 >51 血清白蛋白