肝源性糖尿病 按1984 年WHO 规定：肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。50 ％～80 ％慢性肝病患者有糖耐量减退，20 ％～30 ％最终发展为糖尿病。60%~80% 肝硬化患者有糖耐量异常，其中10 ％～30 ％可有空腹血糖升高成为临床糖尿病。发病机制一、胰岛素抵抗；1 、外周组织胰岛素受体数目减少及生理作用下降。2 、胰高血糖素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛素拮抗物质水平清除减少，从而产生外周组织的胰岛素抵抗。发病机制二、胰岛素分泌与代谢异常；1 、肝硬化时胰岛素分泌减少：Perseghin 等发现仅67 ％的肝硬化继发糖尿病者经肝移植后使其糖尿病治愈，而33% 的患者因胰岛B细胞功能衰竭成为永久性糖尿病。2 、胰岛素代谢：由于肝脏清除减少，肝硬化患者进食后早期产生高胰岛素血症，引起胰岛素抵抗。发病机制三、酶活性降低：肝病时参与糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低，调节糖代谢功能减退。四、肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可同时损害肝脏及胰岛B细胞。一组英国研究提示HCV 后肝硬化患者糖尿病发生率为23.6 ％，而HBV 为9.4 ％。发病机制五、营养因素：营养缺乏可使胰岛B细胞变性，长期摄入高糖及输注大量葡萄糖可能过渡刺激胰岛B细胞，使之衰竭。六、药物影响：噻嗪类（HCT ）及速尿可致糖耐量减退，血糖升高。七、缺铁、缺锌。诊断要点1. 肝源性糖尿病多出现在肝病之后，有时与肝病同时发生，且多伴有肝功能异常。2. 糖尿病症状轻或无，多无原发性糖尿病的常见并发症。3. 胰岛素释放实验示空腹血浆胰岛素水平升高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟。血C- 肽一般正常或下降，与胰岛素比值下降。治疗简述一、积极治疗原发病，避免输注大量葡萄糖及长期使用大量利尿剂。二、饮食：总热量：35 ～40kcal/kg 。碳水化合物：占65 ％～70 ％，宜富含多糖的米面及杂粮，忌葡萄糖、蔗糖、蜜糖。折合主食250 ～450g 。蛋白质：1～1.5g/kg/ 日，至少1/3 来自动物蛋白。脂肪：<0.6~0.8g/kg/ 日，<总热量的20 ％。选择不饱和脂肪酸。治疗简述饮食治疗：深夜小餐：睡前予糖类饮食。支链氨基酸（BCAA ）的使用：纠正氨基酸失衡，从而抑制肌肉及脑组织蛋白分解代谢，维持体内正氮平衡。微量元素（铅、硒）等的补充。治疗简述三、药物治疗1. 磺脲类：格列本脲（优降糖），格列齐特（达美康），促进胰岛B细胞释放胰岛素，增加靶组织细胞对胰岛素的敏感性。肝源性糖尿病患者原则上禁用：1）不能很好控制血糖，2）进肝脏代谢，加重肝脏负担，3）可出现消化道症状，即使肝功能正常原则上也不用。治疗简述2. 双胍类：甲福明（二甲双胍），苯乙双胍（降糖灵）。增加外周组织（如肌肉）对葡萄糖的摄取及利用，抑制糖原异生及糖原分解，可降低糖尿病时高肝糖生成率。但不影响血清胰岛素水平，对血糖正常范围者无降血糖作用。肝功能不全者易导致乳酸酸中毒，原则上不用。苯乙双胍因副作用大已基本不用（某些欧洲国家禁用）。治疗简介3. α－葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣），抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α－葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，改善餐后高血糖及缓解高胰岛素血症。治疗简介使用时应注意：1）慢性肝病及肝硬化代偿期可使用，该制剂可防止胰岛B细胞疲劳及改善控制血糖；2）失代偿肝硬化有消化吸收障碍，使用该制剂不能很好发挥作用，腹胀加重，且Kihara 研究发现其可致血氨增高，3）肝功能异常慎用，ALT 不超过正常2倍，可用少剂量，但需严密观察肝功能，如有恶化趋势，则立即停用。治疗简介4. 噻唑烷二酮（TZD ）格列酮类：帕格列酮、罗格列酮、曲格列酮。增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故称胰岛素增敏剂。曲格列酮因有严重肝损害，已停用。罗格列酮的代谢与曲格列酮不同，对肝脏副作用较小，但肝源性糖尿病患者不宜用。治疗简介胰岛素：在我国，肝源性糖尿病多继发于肝硬化，少数经饮食治疗及口服α－葡萄糖苷酶抑制剂可使血糖控制满意，因此应及早使用胰岛素并作为首选药物。治疗简介对于肝源性糖尿病使用胰岛素建议：1）尽量选用人胰岛素，不易产生抗药性；2）应选用短效胰岛素每餐前注射，以有效控制每餐后高血糖；3）叮嘱患者每餐定量，如有减少进食应相应减少胰岛素用量，尤其在夜间，建议患者在睡前加餐；4）严密监测血糖，调整胰岛素用量。* *