高血压与肾损害肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，与高血压的关系十分密切。体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压, 并使之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一。高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并发症之一。－高血压对肾脏的损害发生率↑↑原发性高血压引起的ESRD 仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（DN) 。内容1. 高血压的流行病学调查高血压与肾脏——高血压对肾脏的危害——肾脏损害对高血压的影响高血压与肾脏疾病的临床治疗对策——降低血压对肾脏的保护作用——肾脏疾病的降压治疗血压水平分类: JNC-Ⅶ内容高血压的流行病学调查2. 高血压与肾脏——肾脏损害对高血压的影响——高血压对肾脏的危害高血压与肾脏疾病的临床治疗对策——降低血压对肾脏的保护作用——肾脏疾病的降压治疗肾小球疾病与高血压急性肾小球疾病病变时肾实质的急性弥漫性炎症导致肾小球率过滤迅速下降，造成体内钠滤过骤然减少，由于肾小管重吸收钠功能仍正常，因此导致球－管平衡失衡，体内钠、水潴留，血浆及细胞外液容量明显增多,及血容量和心排血量增加，但外周血管阻力可维持正常或仅轻度增加，这种表现为容量性高血压，通常可通过使患者的病情改善而恢复。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎除表现为不同程度的蛋白尿、血尿外，大多数患者有不同程度的高血压和肾功能损害，可以肯定的是，在我国目前的各类慢性肾实质疾病中以慢性肾小球肾炎引起的高血压最为常见。　　肾实质性高血压在慢性肾小球疾病过程中对预后的影响受到人们的特别关注。在影响肾功能恶化进展的诸多因素中，高血压的影响最为突出。IgA 肾病在对不同病理类型的慢性肾小球疾病肾脏生存率的研究中，以IgA 肾病患者血压≥130/90mmHg 是肾脏生存率最低、预后较差的指标之一。膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎患者中，伴有高血压者肾功能恶化进展指数较非高血压者高10 倍；在病理损害程度相同的情况下，伴有高血压的系膜增殖性肾炎的患者的6年或10 年肾脏生存率均明显低于无高血压的同类患者。在血压相同的情况下，肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者。慢性肾小球疾病中的肾性高血压不仅与系统性高血压同样可导致严重后果，即增加患者心血管并发症的发病率及死亡率，而且也会加重慢性肾小球疾病病情进展，是肾功能损害逐步恶化的直接危险因素。高血压加重肾功能损害的机制：高血压可促进小动脉硬化和发展，肾内小动脉硬化可使肾内血管床减少，加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化。肾小球内压增高是促进肾小球硬化的基本血流动力学因素。慢性肾脏疾病时，残存肾单位肾小球入球小动脉阻力下降，因而对系统性高血压的自身调节反应差，使得异常增高的系统血压直接导致肾小球内压增高；某些血管活性物质(如血管紧张素Ⅱ) 、某些药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂）也可收缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小球内压。升高的肾小球内压导致肾小球高灌注、高滤过持续存在，通过直接的血液动力学因素以及/细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过，加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等，促进肾小球硬化过程。慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血症、高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬化和肾功能恶化进展有关。大多数慢性肾小球疾病高血压患者中往往有容量依赖和肾素依赖型两方面因素并存；高血压的产生及维持不仅与肾脏对钠、水的滤过、转输直接有关，更取决于影响心排出量的多种因素以及加压和降压血管活性物质对外周血管阻力的综合作用，研究还发现，许多血管活性物质不仅调节外周血管阻力，也可通过调节钠盐平衡和细胞外液容量而间接影响心排出量的变化。慢性肾小球疾病高血压的发生机制可能主要涉及钠平衡失调、升压与降压血管活性物质失衡以及交感神经兴奋性增高三个方面的病理生理变化，可能是多种因素相互促进或相互调节综合作用的结果。机制--- 钠平衡失调慢性肾小球疾病造成功能性肾单位减少时，肾排钠功能减低，此时体内总可交换钠增加，伴随钠潴留可出现水潴留，细胞外液容量扩张而引起高血压。机制--- 升压与降压的血管活性物质平衡失调①肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS ）由于肾实质损伤较重导致肾脏的缺血改变，容量与RAAS 之间的关系失调，患者的RAAS 活性常可有不同程度的增高，尤其是肾脏局部产生的肾素和AngⅡ增加，可参与肾性高血压的发生与维持。肾功能不全患者伴有高血压的慢性肾小球疾病患者的血浆肾素活性(PRA) 水平差别很大，临床表现以PRA 增高、外周血管收缩为主的“肾素依赖型”高血压患者大约占肾性高血压的10 ％；大多数慢性肾小球疾病高血压患者的RAA 水平与容量改变并存。AngⅡ作用AngⅡ可通过对肾小管的直接作用、刺激醛固酮合成以及血管加压素的释放，导致钠的重吸收增加及对水钠潴留；AngⅡ还可增强交感神经系统的活性使心肌收缩力增强、心排血量增加。AngⅡ可通过增加血管平滑肌细胞内的钙离子浓度、增加去甲肾上腺素的释放和增加血管对缩血管物质的反应性等机制引起血管收缩，对肾小球出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉的作用。AngⅡ作用除使外周血管阻力增加以外，还可提高肾小球毛细血管内压和滤过压，并可使肾小球系膜细胞收缩，减少肾小球毛细血管襻的滤过面积和超滤系数，这些作用的异常增高和持续存在，均可能促进肾功能恶化。②其他升压物质的变化：Ⅰ血管加压素(AVP) ，动物试验结果提示AVP 可通过其V1 受体增加血管收缩、或通过其V2 受体增加集合管对水的重吸收而参与高血压的发生。 Ⅱ内皮素(ET) 是一类作用很强的血管收缩物质，外源性ET 可以增加平均动脉压、外周血管阻力，增高血浆肾素活性和醛固酮水平，并可使肾血流量、GFR 和尿钠排出减低；应用ET 受体拮抗剂可以降低血压、减少蛋白尿、延缓肾脏病变的进展。慢性肾小球疾病患者血浆ET 与尿ET 水平均增高，且与患者的平均动脉压和尿β2 －微球蛋白水平呈正相关，与肌酐清楚率呈负相关，故认为ET 是导致肾性高血压的致病因素之一。③降压物质的变化：Ⅰ前列腺素类物质中的PGE2 和PGI2 均为扩张血管活性物质，可以由肾髓质乳头部的间质细胞和部分肾小球细胞产生，可通过抑制血管平滑肌张力和间接调节肾素分泌、交感神经张力以及调节尿钠排出等方式而调节肾脏局部血压。 Ⅱ激肽激肽具有降压作用的血管活性物质，它是由肾脏远曲肾小管上皮细胞合成的激肽释放酶作用于血浆中的激肽原产生的。还可通过一氧化氮（NO ）和PGI2 的介导由血管内皮释放。肾脏局部产生的激肽对血压调节的作用比循环激肽更为重要，可能通过扩张肾内小动脉、抑制肾素分泌、促进PGE2 分泌和抑制肾小管对钠的重吸收等途径而降低血压。Ⅲ心房利钠肽(ANP) 具有增加GFR 、增加尿钠排出、直接舒张血管平滑肌以及抑制肾素、醛固酮和AVP 等作用，这些作用理论上均有降压效应，但研究表明，在肾功能受损时，血浆ANP 水平并未下降。反而增高，而且在高血压患者更为明显，提示ANP 可能是机体对高血压引起的血流动力学改变进行反应性调节的主要机制之一。机制--- 神经因素的失调交感神经兴奋可直接增加心排出量和外周血管阻力，并可通过β－肾上腺素能受体介导对RAAS 的刺激作用间接增加血管阻力。肾脏交感神经兴奋性的增加，还可直接增加肾小管对钠的重吸收，减少GFR 和肾血流量，从而促进肾素分泌。AngⅡ也对中枢和外周交感神经兴奋性具有增强作用。临床研究证明，在慢性肾小球疾病伴有轻、中度肾功能不全时，其循环去甲肾上腺素的水平及血管对外源性去甲肾上腺素的反应明显增高。内容高血压的流行病学调查高血压与肾脏——肾脏损害对高血压的影响——高血压对肾脏的危害高血压与肾脏疾病的临床治疗对策——降低血压对肾脏的保护作用——肾脏疾病的降压治疗高血压性肾损害 高血压性肾损害：良性高血压良性肾小动脉硬化症恶性高血压恶性肾小动脉硬化症肾实质性高血压肾脏疾病良性肾小动脉硬化概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病（benign arteriolar nephrosclerosis,BANS) 发病率欧美国家的ESRD ：约25 ％为BANS, 仅次于DN 我国发病率：逐年增加BANS 为组织学诊断，临床上表现为高血压肾脏损害肾脏小动脉病变：高血压约5－10 年－入球小动脉壁玻璃样变－小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚管腔狭窄，供血减少肾实质病变－肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大－肾小管变性、萎缩＋代偿肥大－肾间质纤维化BANS 临床表现较长期（10 ～15 年）高血压肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr↓，SCr↑) 常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症预防BANS 发生的措施血压高于正常：开始降压治疗平均动脉压：降达97mmHg 以下收缩压：降达130mmHg 以下易感人群（糖尿病、高脂血症、肥胖及高尿酸血症者）：降压更低降压药—降低血管阻力血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素II 受体阻断剂(AT1RA) 钙离子通道阻断剂(CCB) 、β受体阻断剂、α受体阻断剂等良性肾小动脉硬化预后虽然为良性肾小动脉硬化，但预后并不良性恶性肾小动脉硬化概念恶性高血压：血压急剧升高舒张压超过130mmHg, 眼底呈Ⅲ级（出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿）伴一个或多个脏器的衰竭. 恶性肾小动脉硬化症: （Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS) 由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病发病率多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1％－4％少数可发生于正常血压者约63 ％－90 ％的恶性高血压病人伴有MANS 恶性高血压是以血压急剧升高（舒张压>130mmHg ），伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管紧张素被过度激活，血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤