高血压与脑血管疾病王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心CBF (cerebral blood flow) Bayliss 效应脑组织对血流的依赖性危险因素（1）：不可改变的年龄种族性别家族史危险因素(2): 可以改变的高血压吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤危险因素（3）：可能危险因素肥胖体力活动少过度饮酒高同型半胱氨酸血症高凝状态激素替代治疗口服替代治疗高血压对脑循环的影响高血压导致血管肥厚和重朔，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移高血压导致脑血管病的机制腔内压的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞扩张。内皮细胞的应力增加导致血脑屏障的通透性增加，引起局部或多灶脑水肿。内皮细胞损伤以及血细胞和内皮细胞的作用引起引起局部血栓形成和缺血。纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞，进而导致腔隙性梗塞。平滑肌细胞和内皮细胞变性增加出血的机会。加速动脉粥样硬化的过程。血压对卒中危险的影响高血压与缺血性卒中高血压与脑出血ICH 危险因素年龄男性高血压大量饮酒高血压OR=3.77(2.58-5.51) 卒中一级预防血压：血压降至<130/85mmHg 吸烟：禁烟5年后危险性明显下降房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG 糖尿病：澳大利亚糖尿病协会建议：空腹血糖<6mmol/l ；随机血糖4-8mmol/l ；HbA1c<7% 胆固醇：治疗同冠心病颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA 做超声检查卒中二级预防血压：PROGRESS 研究显示不管起始血压，使用ACEI 可以减少5年卒中28% 吸烟：同一级预防房颤：同一级预防糖尿病：同一级预防胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70% ，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69% ，在少部选择病例考虑手术降压对卒中的预防预防作用降低血压的益处降压药物与一级预防卒中二级预防策略卒中二级预防的花费脑血管病降压治疗的特殊性特殊情况急性期（发病1周内）重度脑血管狭窄其他情况同一般高血压指南脑梗死急性期常见血压升高血压升高提示预后不良血压升高的自然转归高血压（1）：原因卒中的应急。膀胱充盈。疼痛。既往高血压。低氧的生理反应。高颅压。高血压（2）：矛盾降压的好处减轻脑水肿。减少出血转换。预防进一步血管损害。预防卒中复发。降压的坏处减少缺血灌注，扩大梗死面积。高血压（3）：积极降压情况高血压脑病。主动脉夹层。急性肾衰。急性肺水肿。急性心梗。高血压（4）：不溶栓病人的处理SB<220 或DB<120  SB>220 或DB>120 DB>140 观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病。治疗卒中其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐。治疗其他急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖。Labetalol 10-20mg, IV,>1-2 分钟。每10 分钟可重复或加倍（最大剂量300mg). 尼卡地平IV ，开始5mg/hr ，以后每5分钟增加2.5mg/hr ，直至理想状态，最大剂量15mg/hr 。目的是血压降低10-15% 。硝普钠0.5μg/kg/min ，连续监测血压。目的是血压降低10-15% 。高血压（5）：溶栓前的处理SB 〉185 或DB 〉110 Labetalol 10-20mg, IV,>1-2 分钟。可重复一次或硝酸甘油膏1-2 英寸。如果血压降不到理想水平（DB≤185 或SB≤110 ），不能使用rtPA 低血压低血压的原因包括主动脉夹层、血容量减少、由于心肌缺血和心律失常导致的心排出量不足。扩容、纠正心律失常，无效时使用血管活性药物。症状性颈动脉狭窄的血压颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响ECST NASCET UK-TIA 1 2 3 Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583 * * CBF= 脑灌注压(CPP) 脑血管阻力(CVR) 平均动脉压(MABP)- 平均静脉压(MVBP) 脑血管阻力(CVR) 平均动脉压(MABP)- 平均颅内压(MICP) 脑血管阻力(CVR) = = R=K· 8 L r2 MBP CBF 20ml/100g/min 半暗带阈8ml/100g/min 梗死阈0 40 60 缺血血流减少血流正常Iadecola C, et al. Stroke 2004;35:38 Barbro BJ. Clinical & Experimental Pharmacology & Physiology 1999;26:563-565 高血压血脂异常冠心病卒中血管病Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81 1.0 0 60% 90 1.4 20% 55% 80 2.0 30% 40% 70 3.0 35% 30% 60 4.0 40% 20% 50 治疗减少相对危险度人群危险度发生率年龄组38% Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280 Ariesen MJ, et al. Stroke 2003;34:2060 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 0.01 0.79(0.65-0.95) 25527 1268 7 非致死性卒中0.08 0.76(0.56-1.03) 15527 329 7 致死性卒中0.005 0.76(0.63-0.92) 15527 1577 7 所有卒中P OR 例数事件试验预后Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741 		 平均降低百分率 卒中发生率35–40%  	 	 心肌梗死20–25%  	 心衰50% JNC 7 5年NNT Gorelick PB. Stroke 2002;33:862 45 2.2 28 培哚普利治疗12 8.0 67 房颤使用华发令26 3.8 44 颈动脉内膜剥脱术100 1.0 13 抗血小板治疗NNT 绝对危险减少% 相对危险减少% 二级预防策略Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 ?? 3684 合计ALLHAT 84 Chlorthalidone 1.5%(PROGRESS) 542 培哚普利+利尿剂0.2%(CARE) 1628 普伐他汀2.7%(ESPS2) 1502 阿斯匹林+缓释潘生丁0.2%(CAPRIE) 1518 氯吡格雷1.3%(ESPS2) 4 阿斯匹林每年绝对危险度下降每年费用$ 治疗Broderick JB, et al. Stroke 2004;35:205 4-10 天下降大约60% 恢复正常