古代名医医案赏析主讲教师许新晖第一节中医医案的概念、意义和作用 一、医案的概念1 、医案的定义医案，最早称为诊籍，又称脉案、方案，现亦称病案。医案是中医临床实践的记录。即是由医者将病人的病因、症状、脉象、舌象、病机、转归、治则、治法、注意事项以及病人的体质等作概要地记述与辨证分析，同时记录下处方药物名称、剂量、炮制方法、服用方法等处理方案而形成的文字资料。2 、对医案的理解明代医家孙一奎说：“医案者何？盖诊治有成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据而用之。”清代医家方耕霞曾说“医之有方案，犹名法家之有例案，文章家之有试牍”。近贤赵守真说：“医案，乃临床经验之记实，非借以逞才华尚浮夸也。盖病情变化，隐微曲折，错综复杂，全资医者慎思、明辨、审问之精详，曲体其清，洞悉病服何药而剧，更何药而轻，终以何方而获安全，叙之方案，揆合法度。俾读之者俨然身临其证，可以启灵机、资参证，融化以为己用！《中医大辞典》称其为“医生诊治病证的记录。又叫病案。”《辞海》则云：“中医临床实践的记录。医案体现了理法方药的具体运用。医案实质上是医者诊治疾病思维过程的表达形式，是临床辨证论治过程的记录，是中医理法方药综合应用的具体反映形式，是历代医家临床实践经验的结晶。许多名家医案并非一份简单的诊疗记实，也不同于一般的病历记录，而是取材于大量病案中的医案总结，是带有浓厚学术借鉴性的论文。它能重点反映各位医家的临床经验和学术特色，启迪人们的思维，从中汲取精华，其中许多临床见解和实际经验是一般方书、论著所不易体现的。二、医案的意义和作用近代著名学者章太炎说：“中医之成绩，医案最著。”因此，古往今来，业医者十分重视对医案的总结记述；习医者无不从历代医案中获取营养和启迪思维。医案在中医学术的继承和发展中占有十分重要的地位，在中医临床、教学及科研中具有特殊的意义和作用。（－）医案极大地蕴藏着祖国医学遗产中的宝贵财富中国医学历史悠久，历代积累的医案数量相当可观。中医医案是历代先贤同疾病作斗争的经验总结。从先秦两汉伊始，迄今数千年，医案记载越来越多。据统计，从有医案记载开始至清代末年，累积医案达2万余则，清末至近代，名医医案更是数以万计。从清代中叶至清末，医案专著就有150 多部。仅《名医类案》与《续名医类案》两书，就收集清以前名医佳案8000 则。有许多临床大家，他们毕生忙于诊务，无暇著述。他们的临床经验，多由其门人及后学搜集整理为医案书籍出版，为我们留下了十分宝贵的遗产。这是中医治学的真凭实据。这些医案凝结了医家十分宝贵的心血，是其临床经验的结晶和理论思维的集中体现。正因为如此，清代名医何鸿舫的一页处方，东瀛人愿以高价收存。从某种意义上说，医案比中医理论性著作的价值更大。因此，有学者认为“读书不如读案”。（二）医案集中记载了活生生的救死扶伤的临床事实中国传统医学很重要的一个特点是颇具经验医学特色，而这一特点在医案中得以充分体现。中医医案是在中医整体观念、辨证论治基础上的临床实践的产物，是任何人不可抹杀、不可忽视、不得不承认的铁一般的事实。清朝末年，一位英国医生患呕吐证，“屡屡吐，绝食者久矣”，邀请了日本医生和美国医生共同为之治疗，其结果是“协力治疗之，呕吐卒不止”。当时已认为患者是不起之人，遂求盐山名医张锡纯“一决其生死”。经过详细诊视之后，张氏说：“余有一策，试姑行之。”即用张氏自制的半夏加茯苓生姜，“一二服后奇效忽显，数日竟回复原有之康健。”张锡纯技高一筹，使得“东西洋大夫”赞叹不已，敬佩至极。中医医案是历代医家一桩桩活生生的救死扶伤的临床事实，它不是在尸体上的实验研究，而是在大量的活体上所做的直接的人体试验，因而具有真实性、生动性、科学性、感人性等特点。（三）医案是中医各学科知识的综合体现中医医案具有综合性的特点，汇集医者中医理论知识、中医诊断方法、中药、方剂学、中医临床学、中医思维方法等各方面的知识和技能于一身，是医者中医学及相关学科知识综合运用的临床结晶。中医医案多系理法方药俱备，每一案例可视为一个完整的辨证论治的范例。学习医案最明显的好处，就在于它不是孤立地学习某一方面的单一内容，而是把中医的理、法、方、药、辨证论治有机地融合为一体，通过学习医案可使中医药理论与临床实践紧密结合起来。孟子有云：“梓匠舆轮，能与人规矩，不能与人巧。”而中医之基础理论犹规矩也，临床应用之圆机活法犹巧也。基础理论是对临证高度的概括，因而显得笼统抽象。学过中医初涉临床的医生，往往感到病证千变万化，几乎少有像书本讲的那么规范，症状也不像书本描述的那么典型，原方抄录，与临床病证难以吻合，甚至从事临床多年的人，有的也胶柱鼓瑟，疗效欠佳。比如在旧社会，有些江湖郎中治疗蛇咬伤往往都会留一手，这一手方法很巧妙，让人根本无法察觉。郎中给你治蛇伤，很快就把蛇毒治住了，让你没有生命危险，很多症状也消除了，可是有一点，伤口老不好，隔上一段时间伤口又腐烂，你又得到郎中那买些药，管上两三个月，就这样拖上一年半载，甚至更长的时间。在江湖上，这叫郎中钓病人，病人养郎中的招数。窍门：忌盐。如果让病人忌盐几天，再吃上几剂解毒生肌的药，伤口很快就长好。《素问金匮真言论》“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在溪，其味咸，其类水，其畜豕。其谷豆。其应四时，上为辰星，是以知病之在骨也。其音羽，其数六，其臭腐。”肾家的臭是腐，所以，凡属腐烂一类性质的病变都与肾有关。肾病需要忌盐，“多食盐则伤肾”。又如：南宁廖炳真老中医治骨癌经验。骨癌在所有的癌症里，疼痛是最剧烈的。而且这个疼痛往往很难止住，就是用上麻醉剂，效果也不见得理想。而廖老有个撒手锏，能使疼痛很快地消除。在一些中草药里面加上一味特殊的东西，然后煎汤外洗患处，洗几次后疼痛就能逐渐消除，不加就完全没有这个效果。此物就是棺木的底板上长出的一种东西。道理：尸体逐渐腐烂，腐烂之物往下渗，渗到棺木的底板上，连同木质一同腐坏，这种东西就是感受这个腐气而生的。因此，人们渴望能学到随证化裁，切合实用的临床治法和医疗经验，使中医药理论切于临床实用。那么，古今名医医案，大大有助于对基础理论的学习及应用，加深我们对辨证论治过程中每一个环节的认识和理解。再比如，异病同治是中医学的基本理论。临床怎样运用？通过医案最能反映出来。这里例举张锡纯所治两例危急重症，均重用山药而治愈的案例，加以说明。张氏曾治“一妇人，产后十余日，大喘大汗，身热劳嗽，医者用黄芪、熟地、白芍等药汗出愈多。后愚诊视，脉甚虚弱，数至七至，审证论脉，似在不治。俾其急用生山药六两，煮汁徐徐饮之，饮完添水重煮，一昼夜所饮之水，皆取于山药中，翌日又换山药六两，仍如此煮饮之。三日后诸病皆愈。”又治“一人，年四十余，得温病十余日，外感之火已消十之八九。大便忽然滑下，喘息迫促，且有烦渴之意。其脉甚虚，两尺微接即无。亦急用生山药六两，煎汁两大碗，徐徐温饮下，以之当茶饮完煎渣再饮，两日共用山药十八两，端与烦渴皆愈，大便亦不滑泻。”上述两案中，前案患者为产后气脱、气不摄津之大喘大汗症；后案则为湿病后期气脱之大便失禁、喘促之症。面临危急重症，张氏单用大量山药，取其效专用宏、益气摄纳之效，从而力挽狂澜。其辨证之准确、用药之精当，反映了张氏深厚的理论功底和独特的用药经验，这是一般教科书难以学到的。（四）医案充分反映了名医辨证论治和知常达变的心法中医学的特色是从整体观念出发，全面收集并仔细辨别病人的各种症状和体征进行辨证论治的。古今名家医案蕴藏着其宝贵的辨证论治和知常达变的思维方法，每个医案都凝聚了中医学家因人而异、个体化治疗的思想。蕴含着历代医学家的精细的诊察能力、卓越的思辨方法和高超的学术思想。其诊疗技巧常可启迪后人，供人借鉴。中医的许多精华就在个案之中，成功个案凝聚了中医学家个体化治疗的思想，是科学的普遍性在特殊性中具体运用，并经实践检验是真理。失眠一证，临床比较常见，治疗方法多种多样。而《冷庐医话》记载：“偶从杭城沈雨溥书坊购得《医学秘旨》一册，有治不睡方案云：‘余尝治一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交，以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈’。盖半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，二药配伍，和调肝胃，平衡阴阳而治失眠。失眠之证，人多以心血不足、心神失养、心脾两虚、心肾不交等方面辨证施治，多用酸枣仁、柏子仁、夜交藤之属，而此案用半夏、夏枯草二药实为巧妙独特，对人启迪良多。此案为肝火上炎上扰神明，同时痰湿困阻脾胃，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，阴阳之气升降失常而致失眠，故用半夏配伍夏枯草，则是从肝火上炎、胃浊上逆而治，别出心裁，富有创意。明·徐树丕《识小录》中又载：“半夏一名守田，一名水玉，能治夜不寐。姑苏张濂水，名康忠，常治董尚书浔阳不眠。用百部一两，半夏一两，董即得美睡，酬之百金。”本案记载张君以区区百部、半夏二药治愈失眠，竟得百金之酬，充分说明其效确凿灵验。此案为中上二焦痰浊阻滞，致使肺胃之气上逆，困扰神明而致失眠，故用半夏配百部而获奇功。再如被视为“将军”的大黄之用途，历代医家各有体会，各有验案。一例：上海名医徐小圃曾为一富翁治腹闷痰喘之症，处方为大黄半斤，数次分服，患者且疑且惧，但服后爽然痊愈。请教于徐小圃曰：“众医屡用不效，先生一味奇功，何秘也？”徐答曰：“君素食膏梁厚味，壅塞热痰，大黄性清下，味香辛，独行则力猛功专，疏塞清秽，何秘之有？”清代名医费伯雄运用饮食疗法治疗过用人参致盲一案，也颇为神奇：郑某，体形丰满，素喜进补。日前将上好人参二两纳入鸭煮食，五日后觉目光模糊，十日后两目青盲，不能视物，遍治罔效，求诊于余。余曰：“五脏六腑之精，上输于目，因食参过量，气机遏阻，清气不能上蒸，精气不能上注，故盲也。”《内经》云：“益者损之’，可用食疗法，嘱日服梨汁一碗，使大便日利二至三次。十余日后，两目已能见物，服至一月，两目复原，能察秋毫矣。（五）医案是成功经验和反面教训的最好教材程门雪先生曾尖锐地指出：“