古今经典医案选（金匮概说）《金匮要略》是东汉末年被后世尊为医圣的伟大医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分。作为诊治杂病的中医经典专著，其论言简意赅，内涵博大精深。概说历代医家或从理法方药、或从版本、或从文史、或从临证发挥等不同角度对《金匮要略》进行了不断深入的研究。特别是在医案、医话、医论及文史笔记小说等文献中记载了大量有关运用《金匮要略》理法方药治疗疾病的医案。《金匮要略》医案概况一、《金匮要略》医案概况中医医案的起源，最早可追溯至殷代，至春秋《左传》已载秦国医生医缓为晋景公诊病的记录，但这些只能视为医案起源之萌芽，而真正有明确指导医疗、内容较完整的医案，则是司马迁《史记》记载的淳于意的25例“仓公诊籍”。对辨证论治有重要指导意义的医案则首推东汉医圣张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇中第35~40条，《金匮要略》医案概况这6条原文是叙述服小青龙汤出现的各种变化和随症而变的各种治法。此案复诊5次，药物变化5次，而温化大法却贯穿始终，充分体现了仲景辨治杂病的原则性和灵活性。除此较为明确的医案外，《金匮要略》的399条原文，可以说每一条均是从大量个案中提炼出的辨证论治规律。《金匮要略》医案概况至北宋仁宗时，翰林学士王洙在翰林院馆阁残旧书籍里发现《金匮玉函要略方》，该书且由于“尝以方证对者，施之于人，其效若神”，逐渐在世间广为流传，对宋以后论治杂病产生重要影响。宋钱乙《小儿药证直诀》载案23则，其中用经方“白虎汤治吐泻案”1则，其传世名方“六味地黄丸”是以“八味肾气丸”化裁而成。《金匮要略》医案概况金元时代出现了各派争鸣的学术局面，各家在各自著述中引录了大量治验，其中亦有运用《金匮要略》理法方药的验案。张从正主张祛邪以安正，所著《儒门事亲》录有医案198则，其中经方医案31则，以瓜蒂散和承气汤的应用为最多，其他所用之五苓散、白虎加参汤，亦为祛邪之剂。《金匮要略》医案概况明代已开始把医案作为专门的学问来加以研究。在数量上大大超过了宋代，据《中国分省医籍考》统计，仅江浙两省医案专辑就达39种，随着临床书写医案的普及，明代开始对医案的内容、格式进行探讨，把医案作为一个专门学问。明末喻昌《寓意草》中列《与门人定议病式》一篇，专门讨论了医案的规范化格式。《金匮要略》医案概况清代，名医辈出，医案著作也进入鼎盛时期，不仅数量激增，总体质量亦明显提高，且形式多样化。如个人医案大量涌现，实录医案逐渐盛行，医案汇编也不拘一格。其方式主要有合编、合刊、专科、专题等。医案研究日趋活跃，如各种医案评注、评按、批注等。19世纪后半叶，随着西方医学在我国传播与发展，医案书写也向病历式过渡，并日趋完善。医案的分类二、医案的分类第一种，合编类。即以病证为纲，不以人名分类的医案，又称类案。最有代表性的医案为明江瓘父子编撰的《名医类案》、清魏之琇编辑的《续名医类案》、现代鲁兆麟等主编的《二续名医类案》及《中国古今医案类编》。医案的分类这种医案在每一病种下，列举数家医案，既便于从多方面了解疾病的变化和治法，又可借此学习各个不同医学流派的学术经验。第二种，合刊类。即以人为纲，将若干医家的医案合编一起。如清叶天士等撰、吴金寿校刻的《三家医案合刻》，全书两册，第一册为吴氏校注的《医效秘传》，托名叶天士；医案的分类第二册分上中下三卷，上卷为叶天士医案，中卷为缪遵义医案，下卷为薛生白医案。第三种，个人类医案。即各家个人撰写的医案。如明汪机撰的《石山医案》，明·孙一奎撰的《孙文垣医案》。医案的分类第四种，专科医案。即以外科、妇科、儿科、针灸科等专科撰写的医案。如清·高秉钧著《谦益斋外科医案》。第五种，专题医案。即以不同专题辑录的医案集。如曹颖甫《经方实验录》、徐复霖等编著《古今救误》、何任等编写的《金匮方百家医案评议》。医案的分类第六种，医案研究与评析。最早进行医案研究的形式是评注医案。如明《名医类案》译本，清代杨乘六评案的《东庄医案》。第七种，经验集。该类书籍一般先论后附医案，多为近现代名老中医常用的书写体例。如《著名中医学家学术经验》、《施今墨临床经验集》、《蒲辅周临床经验集》等。医案书写体例第八种，散案。即散在医论、医话、笔记小说中的医案，其数量十分丰富。三、医案书写体例第一种，直录式。又称“实录式医案”，即通称的“脉案”。为医家出诊时当场留下的诊治疾病文字资料，其前半部分是案语，包括病人就诊时的症状、患病经过、引发原因及分析病机、提出诊断、列出治法等，医案书写体例后半部分为处方的具体内容。其优点是“当场记”，故一般真实可靠，能反映医家诊治原貌。第二种，追忆式医案。是医者诊后通过回忆追述的方式写下诊疗过程与效果的医案，又称笔记体医案，或医论体医案。医案书写体例这种体例医案的特点为：一是诊治过程及疗效记载得较清楚。二是能较详细地反映医家的学术思想、观点、临床思维、决策过程和辨证用药经验体会。多富启发性，大多有新意，或为疑难危重病案。三是文字连贯、有分析、易读好懂。这类医案又分为：过程式、夹议式、问答式、日记式、讨论式等。医案书写体例第三种，病历式医案。即仿照西医病历格式，按患者、病名、病因、证候、诊断、方法、处方、效果等分项记述。如《重印全国名医验案类编》等。四、《金匮要略》医案研究方法五、《金匮要略》医案学习要点第一，结合《金匮要略》原文及医家学术思想阅读。《金匮要略》医案学习要点第二，掌握辨识证候的关键点。第三，揣摩转方心法。第四，体悟治则治法处方用药精义。第五，掌握读案技巧。六、《金匮要略》杂病辨治临床思维（一）《金匮要略》杂病辨治的基本思维模式1．辨病与辨证相结合《金匮要略》杂病辨治临床思维2．方证相对，辨证与论治相结合3．审析病机（二）《金匮要略》杂病辨治思维原则1．整体性原则2．动态性原则3．常变观原则（三）《金匮要略》杂病辨证思维方法1．脏腑经络辨证法《金匮要略》杂病辨治临床思维2．十纲辨证法3．平脉辨证法4．抓主症辨证法5．腹诊辨证法6．鉴别比较辨证法7．反馈辨证法8．时相辨证法9．体质辨证法《金匮要略》杂病辨治临床思维（四）《金匮要略》杂病治略思维方法1．治则思维⑴调衡性治则⑵有序性治则⑶适度性治则⑷个体化治则⑸预防性治则⑹审因论治治则《金匮要略》杂病辨治临床思维⑺治病求本治则(8)因势利导治则(9)顺应性治则2．治法思维⑴内治法⑵外治法⑶针灸法⑷急救法《金匮要略》杂病辨治临床思维⑸食疗法3．救误思维（五）《金匮要略》杂病的制方思维1．类方与合方2．五味化合3．相辅相成4．相反相成《金匮要略》杂病辨治临床思维（六）《金匮要略》杂病的用药思维。1．一药多用2．专病用专药3．善用药对4．根据脏腑特性及病证特点用药5．注意用量6．善于用利远弊7．处方用药灵活，随证化裁《金匮要略》杂病辨治临床思维（七）《金匮要略》杂病的药物制剂、炮制与煎服法思维。1．制剂2．炮制3．煎法4．服药法(八)护理思维《金匮要略》杂病辨治临床思维1.注意养慎，适应生存环境2.生活起居要有规律和节制3.注意调节心理，尽量减少情志致病的因素4．注意服药后护理及饮食护理脏腑经络先后病脉证第一脏腑经络先后病脉证第一本篇以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论依据，以辨病与辨证相结合为基本临床思维模式。对疾病的病因、病理、诊断、治法和预防等方面，都作了概括性的论述。病因和病理方面，本篇主要从正邪两方面分外在和内在两大因素来阐述病因。脏腑经络先后病脉证第一在治未病方面，首先提出内养正气，外慎邪风，注意三焦腠理、起居饮食的调摄，气候寒暖的护理，情志思虑的适度等，以防止疾病的发生，这是未病前的一般预防；及至已病后争取早期治疗，邪在经络，未流传脏腑，即须医治，以防病邪深入，并说明疾病发展有一定规律，可根据脏腑互相制约关系，先安其未病的脏腑，以防疾病的传变。在诊断方面，概括地提出望、闻、切诊等方法。脏腑经络先后病脉证第一在治疗原则方面，表里同病，须权衡病情缓急，分别救表救里，以急者先治为原则；痼疾加卒病，当视发病新久，作出治疗先后措施；病邪痼结在脏，宜攻其所得；其余补不足、损有余，皆是大经大法。此外，还要注意饮食与调护。痉湿暍病脉证治第二痉病（二）欲作刚痉——葛根汤【原文】太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）【典型病案】，张某，13岁，1977年9月13日初诊。起初偶有外感症状，身体不适，两天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗、神清，自觉憋气，困倦酸重。检查：体温：37.5℃，血压：110/70 mmHg，生理反射正常，无病理反射。欲作刚痉——葛根汤化验血象：白细胞15200/ mm3。症见舌苔薄白，脉紧数。（薛近芳.治疗流行性痉病的经验介绍.江苏医药·中医分册，1979,<1>:24）【辨治思路解析】（1）病证辨析：患者先猝然抽搐、口噤，继发项背强急、角弓反张、无汗，与本篇第12条所述大致相符，故当辨为刚痉。本案与柔痉项背强急、汗出恶风有明显区别，欲作刚痉——葛根汤亦不同于胸满口噤、卧不着席、四肢抽搐、牙关紧急、壮热多汗、口渴、舌燥、脉实之阳明痉病。（2）病因病机分析：患者外感风寒不解，邪气壅阻脉络，津液输布失常，发为刚痉，出现猝然抽搐、项背强直、筋脉挛急、口噤、角弓反张等症；邪束肌表，卫气闭塞，邪气不能外达，里气不能宣畅故无汗；气滞血阻，故自觉憋气、困倦酸重；欲作刚痉——葛根汤气滞血阻，故自觉憋气、困倦酸重；邪未内陷，故神智清醒；苔薄白、脉紧数为风寒外束之征，且津伤不甚。其病机为外感风寒，郁闭气机，筋脉失养。（3）治法与方药分析：病属刚痉风寒外束，筋脉失养证；治宜祛风散寒，解肌和营；方用葛根汤加味。葛根1 g，麻黄3 g，桂枝5 g，白芍12 g，天花粉12 g，甘草3 g，生姜3片，欲作刚痉——葛根汤大枣4枚（擘）。水煎。送服解痉散3 g（全蝎、蜈蚣等分，共研细末，每服1.5 g～3g），覆被取汗。方用葛根解肌输津；麻桂发汗祛邪；重用白芍配甘草，酸甘化阴治挛急；并重用天花粉生津；姜枣和表里，此方为桂枝汤重用白芍加葛根、麻黄、花粉，既可发汗解肌散邪，又能养津舒筋。另服解痉散，熄风止痉，覆被取汗以助散邪。欲作刚痉——葛